Повторная экспертиза качества медицинской помощи. Качество медицинской помощи

Татарников М.А. Заведующий отделом стратегии управления здравоохранением и кафедрой управления здравоохранением и лекарственного менеджмента Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н.

Экспертиза качества медицинской помощи (КМП) является важнейшей частью системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Экспертиза проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ст. 64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 04.06.2014) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"). Как видно, экспертиза ориентирована, в первую очередь, на выявление нарушений уже оказанной медицинской помощи и может рассматриваться как важнейшая часть заключительного контроля.

Экспертиза КМП, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (ОМС), осуществляется в порядке, установленном Минздравом России. На региональном уровне, как правило, разрабатываются и утверждаются собственные методики экспертной оценки КМП и ее показатели, учитывающие местную специфику.

Экспертиза КМП по ОМС проводится в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 10.07.2014) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Экспертизу проводят по поручению фондов ОМС и страховых медицинских организаций эксперты КМП , включенные в территориальный реестр экспертов КМП.

Ведомственная экспертиза КМП проводится штатными и внештатными экспертами-специалистами органов управления здравоохранением и подведомственных медицинских организаций. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники ВУЗов, НИИ и других учреждений на договорной основе.

На уровне лечебных учреждений экспертизу КМП проводят заведующие отделениями (первая ступень экспертизы), заместители главного врача по медицинской части, клинико-экспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), врачебная комиссия ЛПУ (третья ступень экспертизы).

Экспертиза КМП, как правило, проводится по отдельным законченным случаям на основе изучения медицинской документации (медицинской карты стационарного больного, карты амбулаторного больного, карты вызова скорой медицинской помощи и др.). При необходимости проводится очная экспертиза.

Экспертизе в обязательном порядке подлежат:

Случаи летальных исходов;

Случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;

Случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

Случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

Случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);

Случаи расхождения диагнозов;

Случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов, их родственников и других заинтересованных сторон.

При необходимости данный список может быть расширен. Все прочие случаи оказания медицинской помощи подлежат рандомизированному выборочному контролю. Обычно в течение месяца заведующий стационарным лечебным отделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев, заместители главного врача по медицинской части, клинико-экспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи осуществляют не менее 30-50 экспертиз в течение квартала. Объем работы врачебных комиссий в области экспертизы КМП определяется локальными нормативными актами.

Экспертиза проводится путем проверки соответствия ее стандартам и порядкам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике, ориентировочным срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах, учета индивидуальных особенностей данного случая. Эксперт оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, правильность и точность постановки диагноза, адекватность выбора и проведение лечебных мероприятий; выявляет дефекты и устанавливает их причины; готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

Экспертиза КМП подлежит обязательному документированию. На каждый случай экспертной оценки заполняется "Карта оценки КМП", являющаяся первичным учетным документом. На основе их статистической обработки рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи по нозологическим формам, структурным подразделениям и в целом по ЛПУ.

Экспертиза КМП может проводиться:

По отдельным случаям оказания помощи (целевая экспертиза КМП);

По совокупности случаев, отобранных по тематическому признаку (тематическая экспертиза КМП);

По репрезентативной рандомизированной выборке (выборочная экспертиза).

Приказ Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» разделяет экспертизу КМП на целевую и плановую. При такой классификации тематическая экспертиза КМП может быть как плановой, так и внеплановой.

Внеплановая тематическая экспертиза проводится в случае выявления грубых и частых нарушений в ЛПУ, наличия жалоб пациентов и претензий других заинтересованных лиц.

Плановая экспертиза осуществляется в соответствии с заранее утвержденным на год планом. Плановой экспертизе, как правило, должно быть подвергнуто не менее 5% всех случаев оказания медицинской помощи за проверяемый период.

Контроль качества включает в себя не только оценку результата, но и процессов и структуры оказания медицинской помощи на всех ее этапах. Хотя экспертиза КМП формально относится к заключительному этапу контроля, не следует забывать о предварительном и текущем контроле. При плановой экспертизе КМП целесообразно осуществлять контроль не только постфактум, но и в процессе оказания медицинских услуг.

Внутриучрежденческая экспертиза КМП

Внутриучрежденческая экспертиза КМП является частью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и проводится по отдельным случаям оказания помощи (целевая экспертиза), совокупности случаев, отобранных по тематическому признаку (тематическая экспертиза) и рандомизированной выборке (выборочная экспертиза).

В соответствии со стандартами менеджмента качества для повышения качества и эффективности проведения экспертизы КМП в медицинской организации должна быть разработана, документально оформлена, внедрена и поддерживаться в рабочем состоянии соответствующая процедура , определяющая:

Ответственного за процесс экспертизы;

Задействованные ресурсы;

Записи, подлежащие регистрации;

Основных поставщиков и потребителей процесса;

Блок-схему процесса;

Комплекс стандартизированных процедур, правил, алгоритмов, методических приемов, используемых для оценки КМП;

Показатели оценки эффективности и результативности процесса.

В документированную процедуру целесообразно включить:

Порядок сбора, обработки и статистического анализа данных о состоянии КМП, включая использование современных информационных технологий;

Формализованный язык описания дефектов оказания медицинской помощи и их негативных следствий;

Классификации дефектов оказания медицинской помощи и случаев ненадлежащего КМП;

Алгоритмы экспертного анализа дефектов оказания медицинской помощи и их причинно-следственных связей;

Правила обоснования экспертных суждений о дефектах оказания медицинской помощи;

Методические приемы организации экспертного исследования КМП в совокупности случаев;

Методические приемы расчета количественных показателей КМП и построения обобщающих таблиц;

Методы статистического контроля качества процессов;

Правила составления экспертного заключения по результатам экспертизы КМП в отдельном случае и в совокупности случаев.

Экспертиза проводится на основе стандартов и порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения), иных нормативных и методических документов, определяющих технологию лечебно-диагностического процесса, с учетом особенностей конкретного пациента и условий оказания медицинской помощи.

Для проведения экспертизы используют первичные медицинские документы, содержащие информацию о ходе выполнения лечебно-диагностических мероприятий (медицинскую карту стационарного или амбулаторного больного, карту вызова скорой медицинской помощи). Другие источники информации, включая журналы регистрации больных, справки, эпикризы, заключения носят вспомогательный характер.

Если медицинская помощь оказывалась пациенту на нескольких этапах (скорая медицинская помощь, поликлиника, стационар), каждый ее этап оценивается отдельно на основе соответствующих медицинских документов. По результатам оценки каждого этапа составляется необходимое количество экспертных протоколов с описанием дефектов оказания медицинской помощи и их негативных следствий, а также общее экспертное заключение.

Если медицинская помощь пациенту оказывалась по разным клиническим профилям, к проведению экспертизы могут привлекаться эксперты разных клинических специальностей, которые анализируют один и тот же медицинский документ с точки зрения своей специальности. По результатам оценки составляется соответствующее количество экспертных протоколов и общее экспертное заключение.

Организация экспертиз в медицинской организации регламентируется локальным «Положением о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации» (раздел II «Организация внутреннего контроля качества медицинской помощи»). На основе указанного раздела можно подготовить более детализированное «Положение о порядке организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинской организации» или разработать подробную документированную процедуру по внутриучрежденческой экспертизе КМП. Выбор вида документа зависит от мощности, профиля и специфики деятельности медицинской организации.

Функции организатора экспертизы КМП выполняет служба КМП. При ее отсутствии обязанности организатора экспертизы КМП приказом главного врача возлагаются на заместителя главного врача по медицинской части или клинико-экспертной работе или иное должностное лицо, ответственное за КМП.

В функции организаторов экспертизы КМП в ЛПУ входит:

Организация экспертизы КМП по отдельным случаям оказания помощи (целевая экспертиза);

Планирование и организация тематических экспертиз КМП, включая формирование экспертной группы и подбор медицинской документации;

Оформление необходимых для организации экспертизы КМП документов, включая запросы, акты, договоры, задания;

Составление и контроль выполнения плана-графика работ по экспертизе КМП;

Организация метаэкспертизы;

Статистическая обработка экспертных данных, составление обобщающих таблиц и расчет количественных показателей КМП;

Статистический анализ результатов экспертизы КМП с применением методов статистического контроля качества;

Участие в составлении аналитических отчетов, подготовка экспертного заключения по результатам экспертизы КМП;

Подготовка для руководителя медицинской организации проектов управленческих решений по улучшению КМП.

В функции эксперта КМП входит:

Проведение экспертного исследования КМП, выявление дефектов оказания медицинской помощи, их причинно-следственных связей и негативных последствий;

Составление экспертного протокола с формализованным описанием дефектов оказания медицинской помощи и их негативных последствий;

Оформление мотивированного экспертного заключения, включая выводы как ответы на поставленные вопросы в части КМП.

При проведении тематических экспертиз группой экспертов назначается ее руководитель, в функции которого входит:

Организационно-методическое обеспечение работы экспертной группы;

Координация работы членов экспертной группы, согласование экспертных мнений;

Участие в проведении экспертизы КМП;

Анализ экспертных данных, участие в подготовке аналитического отчета, экспертного заключения, проекта управленческого решения по результатам экспертизы КМП.

Инициаторами проведения целевой экспертизы могут быть:

Пациенты и их законные представители;

Вышестоящие органы управления здравоохранением;

Руководители медицинской организации;

Врачебная комиссия медицинской организации и ее подкомиссии (по исследованию летальных исходов, внутрибольничным инфекциям и др.);

Организации, уполномоченные осуществлять государственный, ведомственный и вневедомственный контроль КМП (Росздравнадзор, вышестоящие органы управления здравоохранением, фонды ОМС, СМО и др.);

Участники независимой оценки качества работы государственных и муниципальных учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения;

Правоохранительные органы.

Экспертиза в отдельных случаях оказания помощи назначается для оценки наличия или отсутствия:

Объективных причин и условий для неудовлетворенности пациента качеством оказания помощи в конкретном случае;

Нарушений выполнения технологии лечебно-диагностического процесса (нарушений требований стандартов и порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) и иных нормативно-правовых актов);

Причинно-следственной связи дефектов оказания медицинской помощи с неудовлетворительными результатами лечения пациента;

Причинно-следственной связи дефектов оказания медицинской помощи с неоптимальным использованием материальных и финансовых ресурсов здравоохранения.

Обязательными поводами для проведения целевой экспертизы являются:

Письменные обращения пациента или его законного представителя в связи с ненадлежащим КМП;

Запросы по обращению гражданина с жалобой на ненадлежащее КМП от органов управления здравоохранением, правоохранительных органов, ТФОМС, СМО, иных организаций, полномочных обеспечивать защиту законных интересов гражданина в получении медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного объема;

Летальные исходы заболевания в период стационарного или амбулаторного лечения;

Первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста в период стационарного или амбулаторного лечения;

Внутрибольничное инфицирование и развитие осложнений в период лечения;

Отклонение сроков лечения от установленных стандартами более чем на 50%;

Повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение 2 месяцев.

Порядок организации и этапы проведения целевой экспертизы в медицинской организации представлены в табл. 1.

Таблица 1

Порядок организации и этапы проведения целевой экспертизы в медицинской организации

Этапы целевой экспертизы КМП	Ответственный	Содержание работы
	Организатор экспертизы КМП	Подбирает необходимую медицинскую документацию по конкретному случаю оказания медицинской помощи, требующему проведения экспертизы; Подбирает эксперта(ов) соответствующей клинической специальности; Оформляет задание на экспертизу КМП, включая вопросы к эксперту КМП; Если работа эксперта осуществляется на договорной основе, обеспечивает оформление необходимых документов; Передает экспертам КМП во временное пользование в пределах или за пределами медицинской организации необходимую медицинскую документацию.
	Эксперт КМП	Оценивает качество всех этапов лечебно-диагностического процесса (сбора информации, постановки диагноза, лечения, обеспечения преемственности); Устанавливает дефекты оказания медицинской помощи, их причинно-следственные связи и последствия; Оформляет протокол экспертизы, включающий формализованное описание дефектов оказания медицинской помощи, их причин и последствий; Составляет экспертное заключение, которое включает описание наиболее значимых дефектов оказания медицинской помощи, их причинно-следственных связей и последствий, ответы эксперта на поставленные вопросы, при необходимости - рекомендации эксперта по повышению качества и эффективности медицинской помощи; Передает протокол экспертизы и экспертное заключение организатору экспертизы КМП.
3. Этап завершения работ по экспертизе КМП	Организатор экспертизы КМП	Осуществляет контроль качества работы эксперта КМП, включающий проверку экспертного протокола на соответствие правилам выявления и обоснования дефектов оказания медицинской помощи и экспертного заключения на соответствие протоколу экспертизы и сути поставленных вопросов. При необходимости назначает метаэкспертизу; Обеспечивает оформление необходимых документов (акт приема-сдачи работ) в случае выполнения экспертизы КМП по договору; Осуществляет возврат медицинской документации, полученной во временное пользование, в архив медицинской организации; Передает инициатору экспертизы КМП экспертное заключение.

Результаты целевой экспертизы используются при принятии безотлагательных управленческих решений в области качества и организации медицинской помощи. В случае выявления недостатков решаются вопросы об их оперативном устранении, принимаются меры административного характера в отношении сотрудников, допустивших халатность. В случаях серьезных нарушений, повлекших тяжкие последствия для больного по вине ЛПУ, принимаются меры по досудебному возмещению морального и материального ущерба, нанесенного пациенту.

Результаты целевой экспертизы могут служить для инициации проведения тематических экспертиз для установления характера и причин систематических ошибок при оказании медицинской помощи.

Инициаторами проведения тематической экспертизы могут быть субъекты государственного, ведомственного, вневедомственного и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, участники независимой оценки качества работы государственных и муниципальных учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения.

Тематическая экспертиза проводится для:

Выявления и установления характера и причин типичных (систематических) ошибок в организации лечебно-диагностического процесса, их влияния на состояние пациентов, результаты и сроки лечения, оптимальность использования ресурсов, удовлетворенность потребителей и других заинтересованных сторон качеством и эффективностью медицинской помощи;

Оценки качества деятельности конкретных медицинских работников и структурных подразделений медицинской организации;

Оценки КМП по отдельным группам больных с разными нозологическими формами, социально-демографическими характеристиками и т.д.;

Разработки мероприятий по непрерывному совершенствованию лечебно-диагностических и вспомогательных процессов, улучшению качества медицинских и иных услуг в медицинской организации;

Контроля эффективности управленческих решений в области качества.

Выбор тематики плановых экспертиз осуществляется с учетом:

Результатов предыдущих целевых и тематических экспертиз;

Показателей качества деятельности медицинской организации и ее структурных подразделений (внутрибольничная летальность, частота осложнений, первичный выход на инвалидность лиц, частота повторных госпитализаций, средняя продолжительности лечения и др.);

Показателей удовлетворенности пациентов и других заинтересованных сторон (социологические опросы, количество жалоб, судебных и досудебных разбирательств);

Результатов государственного, ведомственного и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;

Показателей применения финансовых санкций в связи с ненадлежащим КМП со стороны СМО и фондов ОМС;

Изменений нормативно-правовой базы организации медицинской помощи.

Порядок организации и этапы проведения тематической экспертизы в медицинской организации представлены в табл. 2.

Таблица 2

Порядок организации и этапы проведения тематической экспертизы в медицинской организации

Этапы тематической экспертизы КМП	Ответственный	Содержание работы
1. Подготовительный этап экспертизы КМП	Организатор экспертизы КМП	Определяет и согласовывает с инициатором экспертизы цели и задачи экспертного исследования, формулирует вопросы к экспертам; Осуществляет сбор информации о структурных подразделениях ЛПУ, в которых планируется проведение экспертизы (результаты предыдущих целевых и тематических экспертиз, анализ материально-технического обеспечения, кадрового состава, структуры пациентов, статистических показателей работы отделения и т.д.); Определяет репрезентативную выборку случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку; Формирует экспертную группу и составляет план-график работ; Определяет и получает необходимые для экспертизы медицинские документы; Оформляет задания экспертам КМП; Передает экспертам необходимую медицинскую документацию для проведения экспертизы.
2. Этап проведения экспертизы КМП	Организатор экспертизы КМП	Обеспечивает подготовку рабочих мест экспертов и оформление паспортных частей протоколов экспертизы КМП; Осуществляет контроль качества работы экспертов путем организации предварительной метаэкспертизы после выполнения 15-20% запланированного объема работ и заключительной метаэкспертизы не менее 10% случаев, включенных в выборку, после выполнения всего объема работ; Проводит анализ экспертных протоколов и заключений на соответствие правилам их составления и оформления.
	Руководитель экспертной группы	Согласовывает критерии КМП на основе стандартов и порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения), иных нормативно-правовых и методических документов, регулирующих порядок и условия оказания медицинской помощи больным с определенными нозологическими формами; Координирует работу экспертов путем проведения совещаний участников экспертной группы (согласование мнений экспертов, обсуждение промежуточных результатов, результатов метаэкспертизы и т.д.).
	Эксперты КМП	Выполняют исследование отдельных случаев оказания медицинской помощи в соответствии с установленным порядком и правилами проведения экспертизы КМП, составляют экспертные протоколы и экспертные заключения.
3. Этап статистического анализа экспертных данных	Организатор экспертизы КМП	Осуществляет группировку экспертных данных о дефектах оказания медицинской помощи и их негативных последствиях, построение обобщающих таблиц и расчет количественных показателей КМП; Анализирует результаты экспертизы КМП с применением статистических методов контроля качества; Готовит совместно с руководителем экспертной группы аналитический отчет по результатам экспертизы КМП.
4. Этап завершения работ по экспертизе КМП и оформления итоговых документов	Организатор экспертизы КМП	Возвращает медицинскую документацию в архив и/или регистратуру ЛПУ; Составляет экспертное заключение по результатам экспертизы КМП, включая выводы и рекомендации по улучшению КМП; Разрабатывает проект управленческого решения по улучшению КМП на основе результатов экспертизы КМП; Передает экспертное заключение и проект управленческого решения ответственному за качество в медицинской организации должностному лицу.

Результаты тематических экспертиз КМП используются для:

1) принятия управленческих решений по совершенствованию организации и улучшению КМП, включая:

Разработку или актуализацию локальных нормативных актов в области организации и качества медицинской помощи (положений, инструкций, стандартов, алгоритмов и т.д.);

Совершенствование материально-технической базы и лекарственного обеспечения медицинской организации;

Совершенствование информационного обмена и взаимодействия структурных подразделений медицинской организации;

Повышение квалификации врачей и руководителей с учетом приоритетных направлений по улучшению КМП;

2) оценки эффективности ранее принятых управленческих решений по результатам тематических экспертиз;

3) разработки индикаторов КМП для организации промежуточного (оперативного) контроля эффективности принимаемых управленческих решений по улучшению КМП.

Внутриучрежденческая экспертиза является наиболее приближенным к исполнителям видом контроля. Информация, полученная в результате оценки КМП, в обязательном порядке доводится до сведения руководителей и работников медицинской организации.

Результаты внутриучрежденческой экспертизы сопоставляются с данными других форм контроля, обсуждаются на оперативных совещаниях, заседаниях медицинского совета и врачебной комиссии в целях разработки и принятия необходимых корректирующих мер в области обеспечения качества и эффективности оказания медицинской помощи, используются при материальном и моральном стимулировании работников.

Экспертиза КМП в системе ОМС

Организация экспертизы КМП по ОМС регламентируется приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 16.08.2011). На основе указанного документа в субъектах РФ могут разрабатываться собственные нормативно-правовые акты и методические рекомендации, учитывающие региональные особенности.

Экспертиза КМП по ОМС проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Экспертиза проводится экспертом, включенным в территориальный реестр экспертов КМП, по поручению территориального фонда ОМС или СМО.

Экспертиза КМП осуществляется в виде:

Целевой экспертизы;

Плановой экспертизы.

Целевая экспертиза проводится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате в случаях:

Получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи;

Летальных исходов при оказании медицинской помощи;

Внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

Первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

Повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

Заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

При проведении целевой экспертизы КМП по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы КМП могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату.

При проведении целевой экспертизы КМП по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Сроки проведения целевой экспертизы КМП с момента предоставления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Проведение целевой экспертизы КМП в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи, и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан РФ" и иными нормативно-правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

Плановая экспертиза КМП проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Объем плановой экспертизы КМП определяется договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и составляет обычно не менее:

В стационаре - 5% от числа законченных случаев лечения;

В дневном стационаре - 3% от числа законченных случаев лечения;

При оказании амбулаторно-поликлинической помощи - 0,5% от числа законченных случаев лечения по результатам медико-экономического контроля.

Плановая экспертиза КМП проводится по случаям оказания медицинской помощи по ОМС, отобранным:

а) методом случайной (рандомизированной) выборки;

б) по тематически однородной совокупности случаев.

Плановая экспертиза КМП методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой ОМС объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.

Плановая тематическая экспертиза КМП проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по ОМС, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по ОМС одного вида или в одних условиях.

Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности:

а) больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;

б) результатов внутреннего и ведомственного контроля КМП.

Плановая тематическая экспертиза КМП направлена на решение следующих задач:

а) выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе;

б) сравнение КМП, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу, нозологическим формам, месту получения медицинской помощи и другим признакам.

Плановая экспертиза КМП проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по ОМС, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок.

Экспертиза КМП может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной экспертизы КМП является предотвращение и/или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов оказания медицинской помощи.

Экспертом КМП с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.

При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам и стандартам оказания медицинской помощи, договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с разъяснением его прав в соответствии с законодательством РФ.

Экспертом, проводившим экспертизу КМП, оформляется экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы, на основании которого составляется акт экспертизы КМП. На основе результатов экспертизы уполномоченными органами принимаются меры по повышению эффективности и качества оказываемой медицинской помощи.

Лена Каримова:

Сегодня у нас в гостях Алексей Васильевич Березников - доктор медицинских наук, руководитель дирекции защиты прав застрахованных и медицинской экспертизы ООО «АльфаСтрахование», руководитель рабочей группы по организации ОМС Российского союза страховщиков.

Алексей Васильевич, на прошлой передаче мы остановились на экспертизе качества медицинской помощи. Давайте, повторим для наших слушателей, для наших зрителей, а что такое экспертиза качества медицинской помощи именно в рамках ОМС?

Алексей Березников:

Мы с вами говорили достаточно подробно в прошлой передаче относительно вопросов определения экспертизы качества, постараюсь очень тезисно и четко обозначить. Экспертиза качества медицинской помощи - это оценка правильности выбора и осуществления технологии диагностики, лечения, профилактики заболеваний; это правильность выбора тех или иных методов лечения, также оценка достижения запланированного результата. Это близкое к законодательству определение, плюс-минус. Естественно, эта экспертиза включает в себя глубокий разбор истории болезни или случая оказания медицинской помощи, либо амбулаторной карты, когда его проводит эксперт качества медицинской помощи, специалист, понимающий в этой ситуации. В соответствии с 40-ой статьей 326-го Федерального закона, эксперт качество медицинской помощи - это врач по соответствующему профилю (сути страхового случая), специальности, то есть кардиологию проверяет кардиолог, стоматологию - стоматолог. Соответственно, это 10 лет стажа, это подготовка по экспертной деятельности в обязательном медицинском страховании, и обязательно он должен состоять в территориальном реестре экспертов качества медицинской помощи, территориальном фонде обязательного медицинского страхования. Мы с вами говорили о том, что любая экспертиза качества - это сравнение случая с некими эталонами. Говорили о том, что эталонами для экспертизы качества являются порядки и стандарты, определились с правовым статусом стандартов и порядков, что это документ, обязательный к исполнению. Вот, наверное, все то, если коротко и очень тезисно, что мы проговорили в прошлой передаче.

Лена Каримова:

Остановимся на экспертах качества как субъектах. Это кто? Какие у них есть права и обязанности?

Алексей Березников:

Здесь достаточно интересная ситуация. С одной стороны, мы говорили о том, что нормативные документы, практически, полностью регламентируют проведение экспертизы качества медицинской помощи. Но, с другой стороны, есть и нюанс в части прав и обязанностей: очень жестко расписанных прав и обязанностей эксперта качества нигде в нормативной базе, практически, нет. При этом есть ограничения на привлечение эксперта качества медицинской помощи из той же организации, где оказывалась помощь по страховому случаю, подлежащему экспертизе, и еще ряд других норм. То есть, своеобразный отвод. Есть форма наказания за недостоверные сведения - это исключение из территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Есть еще своеобразное, нигде не прописанное, право, которое эксперты почему-то расценивают реально, как анонимность. Но, на самом деле, никакой анонимности нет. Вместо экспертного имени ставится конкретный реестровый номер. Реестровый номер состоит из порядкового номера, буквенных обозначений специальности и кода территории. Если зайти на сайт территориального фонда, то узнать фамилию эксперта по номеру, скорее всего, не составит труда, то есть реальной анонимности нет.

Лена Каримова:

Часто ли эксперты хотят воспользоваться правом анонимности?

Алексей Березников:

Скажем так, есть желающие, кто не хотел бы подписывать заключение. Но, зачастую, если эксперт качества работает долго в специальности, он приобретает определенную известность. То есть человек понимающий, знающий в своем деле, нарабатывает определенный авторитет и, в основном, анонимность ему не требуется. Хотя с экспертами качества, опять же, не всегда все так гладко. Бывают ситуации, когда экспертам качества и угрожают, и требуют, чтобы была замена соответствующих кодировок. В частности, допустим, эксперт качества пишет, что те или иные «нарушения в оказании медицинской помощи, приведшие к смерти, к летальному исходу», либо к ухудшению состояния. Очень часто для учреждения - и для менеджмента учреждений, и для лечащих врачей тоже - было бы интересно заменить на «не повлекшие и не имевшие последствий для состояния здоровья застрахованного лица». Конечно, бывают моменты давления.

Это, честно говоря, грустно, потому что, во-первых, начнем с того, что ни эксперты качества медицинской помощи, которые проводят экспертизу, ни страховая компания конкретных персоналий внутри учреждения не штрафуют. Во-вторых, мы говорим о том, что все санкции, все оценки ведутся не применительно к лечащему врачу, а применительно к медицинской организации. Здесь, конечно, переход на личностное давление выглядит как-то странно, потому что реально ни к конкретному лечащему доктору, ни к завотделением эксперт качества никаких претензий и санкций не применяет. Страховая компания тоже никаких претензий и санкций не применяет. Санкции применяются к учреждению.

Есть, конечно, очень интересная ситуация делегирования ответственности за те или иные нарушения врачам. Мы все равно об этом, рано или поздно, проговорим, тем более, что этот вопрос довольно часто задают те, с кем я общаюсь - практические доктора, либо заместители главных врачей. Моя позиция и, вообще, то, что есть сейчас в правовом поле, и даже судебная практика подтверждает, что делегировать эту ответственность в полной мере нельзя, потому что мы проверяем исполнение порядков и стандартов организацией, а не конкретным врачом Ивановым-Петровым-Сидоровым. В данной ситуации не все зависит от врача. Если в больнице не работает лаборатория в соответствующий час, если нет магнитно-резонансной томографии, не отработан маршрут, логистика пациентов (куда его везти, с кем связываться), то это организационные вопросы. Лечащий врач без вмешательства администрации, без оплаты этих бизнес-процессов ничего сделать не может. Бессмысленно за подобные вещи наказывать, пытаться переложить ответственность с плеч медицинской организации на конкретного лечащего врача. Это неправильно.

Экспертиза качества проверяет соответствие процесса стандартам и порядкам в медицинской организации.

Лена Каримова:

Конечно, да! Цель наказания - это профилактика. Если мы накажем врача за то, что нет аппарата УЗИ, то профилактических мер, конечно, не последует.

Алексей Березников:

Разумеется. Здесь нужно всесторонне понимать, что подобный перенос не делает чести ни медицинской организации, ни ее администрации, потому что врач может отвечать за собственные деяния. Если он не назначил какие-то препараты или обследования, которые должен был назначить, которые были доступны для него в этот момент, и он мог пациенту оказать таким образом диагностическую и лечебную помощь - да, он может за это отвечать. Но когда ситуация складывается по-другому, тогда попытка делегировать ответственность будет неправильна. Поэтому, на вопрос, штрафуют ли страховые медицинские организации простых врачей, ответ: нет. Штрафуют они главных врачей? Тоже нет. Штрафуется медицинская организация, санкции накладываются на деньги, которые получает в целом медицинская организация, а никак не отдельные персоналии или физические лица.

Лена Каримова:

Алексей Васильевич, скажите, пожалуйста, есть какие-то виды экспертизы качества?

Алексей Березников:

Да, разумеется. Экспертиза качества подразделяется на целевые экспертизы и на плановые экспертизы.

Целевые экспертизы - это совершенно конкретное изобретение обязательного медицинского страхования, к ним относятся экспертизы всего объема случаев, которые попадают под определенные поводы. В частности, это будут все случаи летального исхода, которые зарегистрированы в системе обязательного медицинского страхования. Причем, последние редакции документов содержат такую формулировку, что, по сути, страховая медицинская организация проверяет не только случаи, когда оказывалась помощь, но и реально те случаи, когда скорая помощь либо участковый терапевт пришли уже, фактически, к трупу. Не совсем понятно, зачем это делается, но, в принципе, требуется, и это производится внутри системы.

Еще один повод, объемный и достаточно сложный, это повторное обращение за медицинской помощью. То есть, если определенные сроки не вышли, то повторное обращение всегда рассматривается на предмет того, не было ли проблем с предыдущим оказанием медицинской помощи? Почему человек повторно вызвал скорую помощь, повторно через короткий срок пришел в поликлинику, повторно был госпитализирован в стационар по одному и тому же заболеванию и, чаще всего, в рамках одних и тех же учреждений. То есть попытка усмотреть в этом проблемы.

Еще одни поводом для назначения экспертизы целевой является первичный выход на инвалидность. Инвалидизация далеко не всегда связана с медицинской помощью и, чаще всего, ничего особого там не выявляем. Есть хронические заболевания, приведшие к инвалидности. Собственно, внимание проявляет не только страховая медицинская организация и система ОМС, но еще и Роспотребнадзор. В последнее время есть определенные попытки проверять эти случаи у Росздравнадзора ряда регионов. Это входит в фокус внимания, поэтому такая сложная тема. Медицинские организации от нас ее усиленно прячут.

Лена Каримова:

Проводится ли при целевой экспертизе качества медицинской помощи изучение проверок Росздравнадзора, Роспотребнадзора, или это только медицинские документы?

Алексей Березников:

У нас чаще всего это остается за пределами нашего внимания. К сожалению, мы ограничены нормативными документами. Мы можем посмотреть первичную медицинскую документацию, учетно-отчетные документы медицинской организации. Крайне редко, когда в распоряжение попадают еще какие-то выводы Роспотребнадзора, Росздравнадзора. Чаще наши выводы попадают к ним на стол.

Лена Каримова:

Скажите, если труп вскрывался в другом учреждении, к вам эти протоколы попадают?

Алексей Березников:

Мы стараемся запрашивать. Достаточно часто изначально есть протоколы и заключения в истории болезни. Там по-разному, не только выписка может быть, документы оформляют по-разному, единообразия, к сожалению, нет. Довольно часто мы видим, даже если это разные медицинские организации.

Так вот, для чего нужна экспертиза качества вообще, в глобальной системе ОМС? Это гарантии того, что гражданину выполнят и порядок, и стандарт. Это делегированное полномочие государства по обеспечению качественной и доступной медицинской помощи в систему обязательного медицинского страхования. Это сделано не случайно. Про тарификацию внутри системы обязательного медицинского страхования пытаются говорить, что она не совсем удачна, но, мы с вами говорили о тарифах, что это далеко не так, и во многих случаях тариф оказывается выгодным и привлекательным, есть вопрос расходования денег. Тариф включает, покрывает весь отдел помощи, и мы, естественно, должны выяснить, оказана она пациенту или нет, потому что тариф оплачен, по сути дела. Экспертиза качества позволяет четко оценить, что из показанного было сделано, что не было сделано, насколько правильно это оказали. Это то, что гарантирует человеку. Я понимаю, что в проверяющей системе не всегда можно обеспечить гарантии, но, по крайней мере, есть возможность получить информацию, оказана это, или нет, и наказать за системные нарушения.

Самым интересным разделом экспертизы качества является плановая экспертиза. Плановая экспертиза бывает двух видов. Случайная выборка - это когда набирают, грубо говоря, как это расписано внутри порядка, чуть ли не методом рандомизации, случайная выборка - каждый десятый случай в отделении и так далее. По сути дела, получается сборная солянка. Допустим, одна язва, одна пневмония, три цирроза, я к примеру говорю, набор. Что из этого можно вынести? Можно сказать в целом, как часто встречаются нарушения, есть они в лечебном учреждении, или нет. По самому применению результат такой экспертизы не дает сведений, это то, что мы нашли. Эти дефекты, эти нарушения - это система?

Лена Каримова:

По группам пациентов?

Алексей Березников:

Да. Но вопрос, насколько это распространяется на всю выборку, где больше, где какие проблемы? Очень условный срез, конечно, здесь есть свои нюансы.

Более значима для системы здравоохранения тематическая экспертиза. Что это такое? Если простыми словами, то это не сборная солянка, про которую мы говорили, а конкретная тема. Например, в отделении терапии запрашиваются случаи оказания медицинской помощи по поводу циррозов печени. Циррозов там не 2-3, а, допустим, два десятка. Это материал, на котором можно изучить проблемы, которые есть в отделении, их выделить. Страховые компании такие экспертизы проводят, кстати, массово. Если брать нормативные документы, не менее, чем 40 % - это тематические экспертизы. Что она дает? Раскладка очень простая. Если мы, например, знаем, что во всех 20-ти случаях в отделении терапии пациентам с циррозом печени, например, не измеряют диурез, подбирают чисто гипотетически инфузионную терапию, и при этом есть осложнения, то, скорее всего, этот дефект системный, типовой. Это нарушение, которое не приходится на одну историю, на избранные случаи, это, так скажем, традиция или своеобразный внутренней протокол оказания медицинской помощи в этом отделении. А ведь пациент внутри системы и, вообще, приходит за медицинской помощью, не за традициями конкретного учреждения. Он приходит за объемом мероприятий, которые ему должны оказать.

Я понимаю, что опора на традиции, когда мы обсуждаем вопрос традиционности помощи, да, это красиво звучит, когда мы разговариваем о Филатовской больнице, о Морозовской больнице, об институте Г.Турнера и так далее, то есть о крупных, габаритных учреждениях с многолетними традициями. Но, вы меня простите, такие же свои традиции существуют и в ЦРБ, и они далеко не правильные. Когда я, как профессиональный эксперт, в протоколах разногласий читаю написанное в ответ на то, что вы, уважаемый, не измеряете диурез, неправильно лечите портальную гипертензию, у вас нет УЗИ с измерением размера портальной вены - при циррозе печени это нужно делать, есть стандарт, есть протоколы. А тебе в ответ пишут, что, ничего подобного, мы всегда так делали, 20 лет так работали, то это, как раз, та самая традиция. Представляете, за этот период времени, за счет этой псевдотрадиционности и псевдоправильности лечения скольким людям не оказали правильную помощь. Тематическая экспертиза раскрывает эти проблемы и позволяет управленцам здравоохранения взглянуть на эту часть помощи, разобраться, что же происходит в учреждении.

Но, самое интересное, работая в обязательном медицинском страховании уже, у меня, наверное, 10 лет на должностях, связанных с экспертизой и не только (руководитель дирекции, ситуации, когда я был заместителем директора и начальником отдела экспертизы), я могу сказать, что есть два типа учреждений. Это зависит от отношения, не к системе ОМС, а от требований к себе. Есть администраторы, главные врачи, начмеды, для которых честь мундира не заканчивается на том, чтобы написать безумный протокол разногласий при помощи юриста: сказать страховой компании: «Иди отсюда». Это люди, которые реально пытаются вкладывать. К сожалению, в нашей системе здравоохранения таких треть, может быть, чуть больше трети. Есть треть, где что-то исправляют, а что-то не считают должным трогать. Есть еще треть, которая никогда ничего не исправляет, предпочитают игнорировать. Игнорируя, фактически, они усугубляют проблему. Они не додают нашим гражданам ту помощь, которая должна быть оказана. Это принципиально.

Тематическая экспертиза помогает управленцам медорганизации разобраться, что же происходит в учреждении.

Лена Каримова:

Скажите, пожалуйста, каков объем экспертируемых случаев?

Алексей Березников:

Объем достаточно большой. С учетом целевых экспертиз, с учетом экспертиз плановых, тематических, на миллион застрахованных в год объем, наверное, 150 тысяч, может быть, 100 тысяч примерно, в среднем. Есть регионы, где меньше, в пределах 70 тысяч экспертиз. Количество варьируется в зависимости от того, как учитывается случай. Основной объем экспертиз создает амбулаторно-поликлиническая помощь, потому что больше обратившихся. Это достаточно большой объем, значимый. Для учреждения, если проанализировать все тематические выкладки, можно, по большому счету, четко разложить системные дефекты в каждом отделении по тем нозологическим формам, которые запрашивались на экспертизу.

Мне в данной ситуации хотелось бы проиллюстрировать очень интересный материал в плане использования главными врачами результатов экспертизы. Я по-разному отношусь к ситуации, но для меня, с одной стороны, достаточно сложный в работе кемеровский регион, Кемеровская область. Там присутствует Альфа-страхование, у нас более 2,5 миллионов застрахованных, большая экспертная служба. Там есть крупные лечебные учреждения, которые исправляют дефекты, один раз увидев, причем, их большинство. Администрация правит, и этим даже занимается департамент здравоохранения, работа поставлена системно. Один раз нашли, второй раз не находим. Есть другие регионы, я не буду называть их, поскольку, если упоминаешь, обижаются, высказывают потом в лицо. Но, если посмотреть правде в глаза, много таких, когда никому нет никакого дела до того, что находят и как. Одни пытаются ошибки прятать. Есть серия регионов, когда при помощи экспертиз, при помощи различных рабочих групп чуть ли не переиначивают федеральные стандарты, объясняют, что так должно быть в нашем регионе. Либо находят какой-то съезд хирургов, состоявшейся в лохматом году, и говорят, что так надо лечить, а не так, как написано в федеральном документе.

Лена Каримова:

На самом деле, даже многие профессора, с которыми проводим судебно-медицинские экспертизы, говорят, что «принципиально не будем исполнять стандарты медицинской помощи, потому что они плохие, нам они не нравится».

Алексей Березников:

«Не нравятся», это категория, так скажем, симпатии-несимпатии. А здесь вкусовщины нет. Мы же прекрасно понимаем, что законодательство - это нормативно-правовой акт. Здесь нельзя так рассуждать. Нравиться или не нравиться могут люди в жизни, могут автомобили, цветы и так далее. Здесь, закон есть закон.

Лена Каримова:

Это процессуальное действие и, конечно, мы должны опираться на нормативно-правовые акты.

Алексей Васильевич, в одной из прошлых передач Вы рассказывали про очную экспертизу качества медицинской помощи.

Алексей Березников:

Да, есть такой раздел экспертизы, весьма и весьма интересный, касающийся вопросов проведения экспертизы в процессе оказания медицинской помощи, либо с осмотром застрахованного лица. 230-й приказ (порядок) предусматривает эти вещи. Но в этом порядке до конца не расшифрованы технологии таких экспертиз, это важный момент, как конкретно по результатам проводится наложение санкций. Случай в процессе, его еще не подали в реестр, а если не подадут, то применить санкции будет, практически, не к чему. Штраф еще можно, а, скажем, неоплату случая или частичную оплату применить не получится.

Лена Каримова:

Потом можно же в процессе оказания медицинской помощи исправить…

Алексей Березников:

Поправить нарушение? Это часто делается. Я, как раз, рассказывал о том, что есть ситуации, когда мы используем очную экспертизу по жалобам, и тогда гражданина смотрят, либо постфактум, либо в процессе. Бывают ситуации, когда клиники используют эксперта как дополнительного консультанта. Есть второй момент, когда в плановом порядке в некоторых регионах договариваются с лечебными учреждениями, и выходит эксперт-организатор, эксперт качества на экспертизу в медицинскую организацию.

Лена Каримова:

Алексей Васильевич, расскажите нам, пожалуйста, непосредственно то, что выявляет эксперт качества медицинской помощи? Я хотела бы поподробнее спросить у Вас о дефектах оказания медицинской помощи, о нарушениях при оказании медицинской помощи, и о недостатках оказания медицинской помощи. Три совершенно разных понятия. Есть ли эти понятия в нормативно-правовых актах?

Алексей Березников:

В системе обязательного медицинского страхования это выглядит очень интересно. Нарушения и дефекты, в определенной степени, синонимы. Их применяют то так, то этак. Видимо, разные авторы документов по-разному трактуют эту ситуацию. Хотя, на практике, чаще всего, и то, и другое расценивается, как дефекты, или как нарушение, неважно. То есть находится два термина, практически, с одним определением, с одним применением. Иных терминов мы, наверное, больше и не используем внутри нормативных документов.

Что касается нарушений или дефектов, то в системе обязательного медицинского страхования много причин определенных, выявленных при экспертизе, медико-экономическом контроле, медико-экономической экспертизе, экспертизе качества медицинской помощи. С позиции экспертизы качества медицинской помощи чаще всего используются коды, то есть, нарушения, которые приведены в третьем разделе. Я не буду приводить цифровые наименования, думаю, нашим слушателям это не очень интересно, а существо этих кодов я с удовольствием расскажу.

Значит, ключевой акцент в экспертизе качества в третьем разделе сделан на соблюдении порядков и стандартов. Фактически, раздел 3.2 - это полностью раздел, который раскрывает варианты неисполнения или не полного исполнения стандартов и порядков оказания медицинской помощи, причем, дает связку с их последствием. Раздел 3.2, это целиком порядок и стандарт. Код 3.2.1 - это ситуация, которая предполагает неисполнение порядка и стандарта, но при этом нет последствий для застрахованного, для здоровья застрахованного лица. Есть масса примеров, когда в реальной жизни, не будем здесь лукавить, исполнение стандарта не определяет исход. Да, они есть, но, по факту, исход определяется совершенно другими вещами. Дело в том, что и у экспертов, и у обычных людей есть очень интересная идея в голове. Есть категория людей, которые во всем винят врачей. Для них, если человек попал в больницу и умер, виновата больница и врачи. Но это далеко, далеко не так! Или, наоборот, обратная ситуация, они делали все, что могли, но пациента не спасли. Здесь дьявол, он в деталях. Ведь, собственно говоря, исход определяется не только медицинской помощью, а, зачастую, не столько медицинской помощью.

Лена Каримова:

У нас же есть еще индивидуальные особенности - возраст, пол, сопутствующие заболевания.

Алексей Березников:

Если так, не разжевывать все нюансы, то по факту можно выделить следующие вещи. Есть, так скажем, тяжелые заболевания при действующей технологии их лечения, допустим, с неэффективной технологией; вот, нет сейчас возможности лечить это заболевание, излечивать людей! Если мы возьмем такие страшные заболевания, как массивный панкреонекроз состоявшийся, уже с формированием абсцесса, когда нет, практически, поджелудочной железы, а на ее месте гнойник - наверное, современная медицина помочь сильно не может. Когда это некроз кишечника, много метров тонкой кишки вследствие тромбозов и так далее, это тоже ситуация, когда мы реально сейчас действующей технологией помочь не можем. Но не факт, что это будет всегда. Некогда, в XIX-м столетии, считавшийся, практически, смертельным заболеванием аппендицит сейчас чуть сложнее насморка.

Лена Каримова:

Практически, на 100% случаев излечение!

Алексей Березников:

Абсолютно! А осложнения что-то менее процента. Это влияние технологий. Дальше есть, помимо технологии и тяжести заболевания, что мы можем с ним сделать, есть еще и состояние организма. Иногда, как люди расценивают: неважно, старый или молодой - должны помочь. К сожалению, это бывает важно, потому что с возрастом мы накапливаем сопутствующие заболевания, которые осложняют течение основного заболевания. Человек может болеть, например, инфарктом миокарда, но, при наличии сахарного диабета, при наличии гипертонической болезни, сердечной недостаточности, еще каких-то дополнительных проблем, с легкими, например, хроническая обструктивная болезнь легких, и, вроде бы, инфаркт-то мелкоочаговый, и вроде бы выжить должен был, но человек погибает при оказании абсолютно стандартной помощи. То есть, не всегда правильное исполнение технологии обеспечивает правильный исход, планируемый результат. Здесь нужно, конечно, помнить, что презумпции бессмертия нет. Мы все смертные, и со всеми могут случиться осложнения, и могут быть разные проблемы со здоровьем.

Третий фактор, это та самая медицинская помощь. Когда медицинская помощь может реально сыграть не в пользу пациента? Когда качество или нарушения в процессе оказания медицинской помощи могут быть фатальными, или могут существенно ухудшить ситуацию. Они могут, по существу, это сделать. Допустим, современная технология лечения инфарктов миокарда, острейший период, острый период. В настоящее время, дифференцируя в процессе острый коронарный синдром - это что, все-таки? Это инфаркт миокарда, либо это нестабильная стенокардия? Очень часто сейчас выполняют коронарографию, стентирование, и в этой ситуации, фактически, пациент не переживает инфаркт. Это результат правильного исполнения той самой современной технологии лечения острого коронарного синдрома. То есть, убрали проблему хирургическим методом, убрали тромб, обеспечили кровоток, всё восстановилось. Если успели вовремя, то у человека, может быть, не состоялось инфаркта. Но, допустим, если в этой технологии, по тем или иным причинам, кто-то решил, что больной тяжелый (почему-то решил, не факт, что это так), оставляет его на терапевтической помощи, фактически, лишая права выбора другой технологии (либо коек не было, либо возможности машину взять не было, либо было просто банальное нежелание заниматься переводом пациента), и пациент оказался в другой ситуации. Случился инфаркт, развился в полной мере, уже и современные технологии не помогут. Он может быть выписан инвалидом. Это ситуация, когда реальная медицинская помощь дает негативный результат из-за неисполнения технологии, неправильного исполнения, из-за отсутствия этапов современной технологии, создает проблемы.

На качество оказания медицинской помощи может влиять общее состояние пациента, его сопутствующие заболевания.

Лена Каримова:

Да, но это к вопросу об ухудшении состояния здоровья, о последствиях. Это причинно-следственные связи между дефектами оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом.

Алексей Березников:

Возвращаясь к нашим типовым дефектам, есть ситуации, когда не повлияли, либо это больной был настолько тяжелый и технология неэффективна, чтобы там ни происходило, человек, все равно, погибнет, и ничего не сделаешь. Есть те же черепно-мозговые травмы с массивным повреждением тканей мозга, когда операции просто не показаны, бессмысленны, мы не можем ничего сделать. Выживаемость, да, хоть так, хоть этак. Какой бы стандарт не был, к сожалению, наука пока не научилась пришивать отрезанные головы или пришивать половину главы. Здесь нет технологий.

Либо, второй вариант, когда заболевание не слишком тяжелое, и реально, стандарт, зачастую, имеет дополнительные пункты. Они, вроде бы, обязательными выглядят, но реально не влияют на лечение конкретного больного. Например, зачастую, в стандарте оказания медицинской помощи при внебольничных пневмониях стоит посев. Но мы-то с вами прекрасно понимаем, что никто по посеву реально антибиотики не назначает. Излечим раньше, назначаем раньше, эмпирически, а посев, большей частью, рассчитан либо на то, что мы не угадали с антибиотиками, какая-то экзотичная флора, и мы, все-таки, придем к тому, что он нам понадобится. Либо второй вариант: мы просто отслеживаем эпидемиологическую ситуацию, что, в основном, привозят? Поэтому неисполнение этого пункта в стандарте в большинстве случаев, если не оговариваться о тех исключениях, которые я назвал, он, конечно, не будет влиять. Либо, при неосложненной язвенной болезни: есть группа крови, резус-фактор, но, если нет кровотечения, в принципе, не очень нужен. Но если, не дай Бог, оно случится и потребуется, то это существенно сэкономит время на заказ препарата, на произведение. Кстати, в акушерстве и гинекологии бывает ситуация, когда что-то не делают, на аборт идут, считают, что ничего не будет, потом повреждение, массивное кровотечение. Ситуация заканчивается тем, что, как раз, эти минуты могут играть решающую роль. Человек может либо стать инвалидом, либо погибнуть из-за того, что не приехала вовремя кровь. То есть, не всегда пункты стандарта, которые в ста случаях никак вообще не влияют на качество, что не выстрелят в 101-м, немножко в другой клинической ситуации.

Лена Каримова:

Алексей Васильевич, может быть, я ошибаюсь, но, насколько я знаю, когда мы говорим о судебно-медицинских дефектах, мы говорим о том, что они состоят в причинно-следственной связи и причинили вред здоровью, а дефекты, которые выявляются при оказании медицинской помощи в рамках ОМС, они могли причинить вред здоровью, или причинили вред здоровью?

Алексей Березников:

У нас, во-первых, самое понятие «вред здоровью» не используется, мы немного по-другому говорим. Мы относимся к достижению целевого результата, или запланированного результата. Здесь есть какой момент? Мы можем сказать, что те или иные нарушения, невыполнение пунктов порядков или стандартов привели к тому, что подорожало лечение, пациента продержали дольше, дополнительных средств потребовало, допустим, возникли осложнения. Не факт, что, в конечном счете, не достигли результат. Но есть увеличение, как один из вариантов, экономический вред, так называемый. Есть, когда те или иные действия или бездействия в плане несоблюдения нормативных документов привели к тому, что, либо создали риски для ухудшения состояния, либо реальное ухудшение состояния. 3.4 раздел, когда те или иные нарушения в проведении, в исполнении порядков или стандартов привели к инвалидизации субъекта. 3.2.5, это когда смертельный исход.

Лена Каримова:

Но почему, на самом деле, я об этом и спрашиваю, потому что сейчас в судебно-медицинской экспертизе, в судебной медицине (Алексей Васильевич у нас тоже врач, судебно-медицинский эксперт), на самом деле, сложилась практика, что мы не только выявляем дефекты, которые причинили вред здоровью, но и дефекты, которые повлияли на качество медицинской помощи. Это связано с судебной практикой, когда возбуждаются или рассматриваются дела в гражданском процессе по факту оказания некачественной медицинской помощи, поэтому, конечно же, это очень важно.

Алексей Васильевич, скажите, бывают у Вас случаи, когда не только недооказали, недовыполнили, а перевыполнили, то есть увеличили объем и стоимость, произошло удорожание?

Алексей Березников:

Бывают редко. Есть раздел 3.3, без последствий для состояния здоровья пациента и с последствиями, два кода. Бывает, но это крайне редкая ситуация. Сейчас, к сожалению, чаще недоделывают, чем что-то делают избыточно. Наверное, единичный случай за всю историю моей работы в «Альфе», была ситуация, когда мы выявляли в одной из клинических больниц, где назначали ретроградную холангиопанкреатографию хирургическим пациентам, где это не было совсем показано. Как бы есть, в диагнозе вынесено, но клинически ситуация была без показаний, можно было к этому так относиться. Ее делали массово, писали диссертацию. Но это один из случаев. В основном, в обязательном медицинском страховании, скорее, сделают не больше, а меньше. Это один из нюансов.

Также из дефектов, то, что мы видим, это преждевременное прекращение оказания медицинской помощи, назначение лекарственных препаратов-аналогов (синонимов), тоже одна из бед нашего здравоохранения. Честно говоря, с лекарственными препаратами, вообще, большая беда у нас. В России отрегулирован рынок, есть Росздравнадзор, но у нас на рынке в обороте достаточно большое количество лекарственных средств, которые в мире, в европейских странах, в Соединенных Штатах Америки, во-первых, не применяются, а, во-вторых, считается, что их эффект не доказан. То есть мы считаем, что есть клинический эффект, оно у нас зарегистрировано, исторически есть такое средство, а реально насколько оно эффективно, и вообще, имеет ли смысл на него тратить денежные средства при лечении больного - большой-большой вопрос. Здесь есть определенные моменты, которые, наверное, в перспективе должны измениться. Но, даже в этих условиях, мы довольно часто видим неправильное назначение препаратов - без показаний, допустим, либо по показаниям, которые не входят в официальный перечень, сверх стандартов, и прочие вещи, мы с разными вещами сталкиваемся. Бывает так, что назначают препараты по журнальным статьям. Нечасто, но есть.

Что еще видим в качестве нарушений? Довольно часто мы встречаемся с ситуациями необоснованной госпитализации. Есть еще одна проблема, это вопрос расходования денежных средств в России, привычек нашего населения. Мы очень любим лечиться в стационаре. Нигде в мире так часто стационарную помощь не используют. Это, конечно, тоже есть определенный нюанс, и он не связан с тем, что в стационаре плохие или хорошие врачи, просто это традиция, привычка. Если участковая служба и амбулаторная не разобралась, или надо над больным подумать и что-то сделать, его проще положить в стационар и получить диагноз.

Лена Каримова:

Даже если это сотрясение мозга, хотя доказано, что стационарное и амбулаторное лечение одинаково эффективно.

Алексей Березников:

Есть очень интересный момент в части традиций. Достаточно большой объем плановых неврологических отделений обслуживает радикулопатии. Есть еще один типичный, так сказать, отечественный вариант лечения, стационарной помощи, это пожилые пациенты с дисциркуляторной энцефалопатией. Я не говорю о пациентах, нуждающихся в реабилитации после инсульта, а про изначально написанный диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия», необходимость бабушке или дедушке прокапаться. Это обязательно. На это идут колоссальные средства, таких диагнозов много. Зачем это делается, объяснить до сего момента нельзя. Точно так же, как в ряде регионов до сих пор в терапевтических отделениях оказываются пациенты с обострениями хронического гастрита. Там нет препаратов, которые нужно давать в стационаре. Ингибиторы протонной помпы, пара антибиотиков и, при необходимости, прокинетик или препарат висмута с тем же успехом действует как в терапевтическом отделении центральной районной больницы, так и дома.

Лена Каримова:

Алексей Васильевич, при выявлении дефектов следуют ли санкции - штрафные, может быть, либо неоплаты счетов, частичной оплаты счетов?

Алексей Березников:

По закону, если брать 41-ю статью 326-го Федерального закона - да, конечно, есть, два вида санкций: есть неоплата или частичная оплата случая, когда мы забираем часть денег за случай, либо полностью снимаем весь случай с оплаты при очередном взаиморасчете, последующем платеже. Есть штраф, который больницы выплачивают самостоятельно по результатам экспертизы. Результаты экспертизы - это предельно конкретные документы, это экспертное заключение и акт экспертизы качества медицинской помощи.

Кстати говоря, здесь возникает вопрос о том, откуда берутся исчисления санкций? Очень часто говорят, что в этом повинны страховые компании, фонд ОМС. Чтобы развеять эти выдумки, нужно абсолютно четко понимать, что санкции в отношении медицинских организаций установлены нормативным документом, это Правила обязательного медицинского страхования. Правила обязательного медицинского страхования утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации. То есть документ несистемный, документ надсистемный, Минздрава, который обязаны исполнять как больницы, так и страховые медицинские организации и фонды. Получается, что объемы санкций находятся и утверждены в Правилах обязательного медицинского страхования. Там есть таблица неоплат и таблица штрафов.

Лена Каримова:

Это к вопросу о том, кто писал «плохие» стандарты медицинской помощи. Врачи писали стандарты, конечно же, научные институты, головные учреждения Министерства здравоохранения какого-то профиля.

Алексей Васильевич, скажите, каков объем штрафных санкций?

Алексей Березников:

Он разный. Если брать санкции, то это, чаще всего, объем, соответствующий стоимости оплаты случая, 30 % от стоимости. Стоимость 10 000 рублей, допустим, 3 000 могут забрать, или 6 000 рублей, в зависимости от тяжести нарушения. Чем тяжелее нарушения, тем больший коэффициент применяется к стоимости случая, тем больше денег возвращается.

Лена Каримова:

А если 2 нарушения: одно менее значимое, а другое более?

Алексей Березников:

В соответствии с нормативными документами, оштрафуют только по одному нарушению, которое наиболее значимое. За два нарушения в ОМС никогда санкции не применяют.

Штрафы исчисляются от подушевого норматива в программе государственных гарантий. Например, в среднем, подушевой норматив районе 10 000 рублей. Если штраф соответствует единице, то, параллельно к неоплате случая, частичной или полной, еще и применится штраф в объеме, допустим, 10 000 рублей, 5 000 рублей. Всё зависит от того, насколько грубое, на взгляд Министерства здравоохранения Российской Федерации, было допущено нарушение.

Лена Каримова:

Может ли медицинская организация опротестовать акт экспертизы?

Алексей Березников:

Может, абсолютно точно! 42-я статья 326-го Федерального закона и соответствующий пункт порядка. Но у нас с вами будет тема, кажется, «Инструкция ОМС для медицинских организаций», как раз, там и расскажем.

Лена Каримова:

Спасибо, Алексей Васильевич, большое, что пришли и рассказали про экспертизу качества медицинской помощи в рамках ОМС! Спасибо большое!

Алексей Березников:

20. В соответствии с частью 6 статьи 40Федерального закона экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

21. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартаммедицинской помощи, сложившейся клинической практике.

22. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 81 раздела XIIIнастоящего Порядка) по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации.

23. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:

а) целевой экспертизы качества медицинской помощи;

б) плановой экспертизы качества медицинской помощи.

24. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате, за исключением случаев, определенных действующим законодательством, и случаев, изложенных в подпункте д) пункта 25настоящего раздела.

25. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях:

а) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;

б) исключен. - ПриказФФОМС от 16.08.2011 N 144;

в) летальных исходов при оказании медицинской помощи;

г) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

д) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

е) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

ж) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартоммедицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

26. При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату.

При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи с момента предоставления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

27. Проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным закономот 2 мая 2006 года N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

28. Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи определяется количеством случаев, требующих ее проведения по указанным в настоящем Порядке основаниям.

29. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

30. Объем ежемесячных плановых экспертиз качества медицинской помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VIIнастоящего Порядка, и составляет не менее:

(в ред. ПриказаФФОМС от 16.08.2011 N 144)

в стационаре - 5% от числа законченных случаев лечения;

в дневном стационаре - 3% от числа законченных случаев лечения;

при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - 0,5% от числа законченных случаев лечения по результатам медико-экономического контроля.

31. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным:

а) методом случайной выборки;

б) по тематически однородной совокупности случаев.

32. Плановая экспертиза качества медицинской помощи методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.

33. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях.

Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности:

а) больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;

б) результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

34. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи направлена на решение следующих задач:

а) выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе;

б) сравнение качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам.

35. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок (пункт 51 раздела VIIнастоящего Порядка).

36. Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи (далее - очная экспертиза качества медицинской помощи), в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной экспертизы качества медицинской помощи является предотвращение и/или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.

Экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.

При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартаммедицинской помощи, договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с разъяснением его прав в соответствии сзаконодательствомРоссийской Федерации.

37. Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение (приложение 11к настоящему Порядку), содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

(в ред. ПриказаФФОМС от 16.08.2011 N 144)

В соответствии с частями 9и10 статьи 40Федерального закона результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложения 5,6к настоящему Порядку), являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренныхстатьей 41Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8к настоящему Порядку).

На основании актов экспертизы качества медицинской помощи уполномоченными органами принимаются меры по улучшению качества медицинской помощи.

1. Общие положения

1.1. Экспертизу качества медицинской помощи (КМП) в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» осуществляет эксперт КМП (далее - эксперт), являющийся врачом-специалистом, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС, включенный в территориальный реестр экспертов КМП.

1.2. Эксперт проводит экспертизу КМП по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

1.3. Эксперт в своей работе руководствуется действующим законодательством Российской Федерации, иными нормативно-правыми документами, регулирующими правоотношения в системе ОМС, настоящим Положением.

2. Обязанности эксперта

2.1. Проведение экспертизы КМП с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению КМП в ОМС.

3. Организация работы эксперта

3.1. Эксперт осуществляет экспертизу КМП экспертным методом на основе сопоставлении данных о фактически оказанной медицинской помощи с утвержденными стандартами и другими нормативными документами.

3.2.. Эксперт при проведении экспертизы КМП:

а) использует медицинские документы, содержащие описание лечебно-диагностического процесса, при необходимости выполняет осмотр пациентов;

б) предоставляет сведения об используемых нормативных документах (порядки и стандарты оказания медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится экспертиза КМП;

в) соблюдает правила врачебной этики и деонтологии, сохраняет врачебную тайну и обеспечивает сохранность полученных во временное пользование медицинских документов и их своевременный возврат организатору экспертизы КМП или в медицинскую организацию;

г) обсуждает с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы КМП.

3.3. Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности, определенной сертификатом специалиста.

4. Права эксперта

Эксперт КМП имеет право:

1) проводить экспертизу КМП в медицинской организации в соответствии с установленным порядком и условиями договора;

2) пользоваться документами, необходимыми для оценки экспертного случая;

3) отказаться от проведения экспертизы КМП с письменным уведомлением организатора экспертизы КМП до ее начала с указанием причины;

4) отказаться от дачи заключения при отсутствии необходимых знаний и/или при недостаточности представленных материалов;

5) требовать предоставления ему дополнительных (недостающих) материалов и результатов экспертизы КМП, проведенной самой медицинской организацией;

6) по согласованию с руководством медицинской организации проводить очный осмотр пациента;

7) оформлять особое мнение (при работе в группе экспертов) по результатам оценки КМП и требовать при необходимости проведения метаэкспертизы;

8) ходатайствовать о привлечении к экспертизе КМП экспертов другого клинического профиля;

9) вносить предложения по совершенствованию организации экспертной работы и повышению КМП;

10) получать сведения о выполнении медицинскими организациями экспертных рекомендаций по повышению качества оказания медицинской помощи.

5. Обязанности эксперта

Эксперт обязан:

1) проводить экспертизу КМП с применением методических подходов и правил оформления ее результатов, утвержденных в системе ОМС;

2) отказаться от проведения экспертизы КМП в медицинской организации, с которой находится в трудовых или иных договорных отношениях, и по случаям, когда пациентом является его родственник или больной, в лечение которого эксперт принимал участие;

3) информировать об используемых методах экспертизы КМП врачей медицинской организации, в которой проводит экспертизу;

4) использовать для проведения экспертизы КМП медицинские документы, содержащие описание технологии лечебно-диагностического процесса (медицинская карта стационарного, амбулаторного больного и т.д.), а в необходимых случаях проводить личный осмотр пациентов;

5) представлять сведения об используемой методической базе экспертного исследования (стандарты, порядки, клинические протоколы, методические рекомендации и другие нормативные документы) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится экспертиза КМП;

6) обсуждать с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы КМП, а также ответы на поставленные организатором экспертизы вопросы.

7) соблюдать правила врачебной и экспертной этики, сохранять врачебную тайну;

8) обеспечивать сохранность полученных во временное пользование медицинских документов и их своевременный возврат организатору экспертизы КМП или в медицинскую организацию;

9) регулярно повышать свой профессиональный уровень по своей клинической специальности и экспертизе КМП.

6. Ответственность эксперта

Эксперт несет дисциплинарную ответственность за:

1) качество и объективность проводимой экспертизы КМП в пределах своих полномочий и компетенции;

2) дачу заведомо ложного экспертного заключения;

3) сохранность медицинских документов, полученных во временное пользование для проведения экспертизы КМП.

Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» 2012/08

Другие статьи по теме

• Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи
• Опыт разработки и адаптации клинических руководств, основанных на принципах доказательной медицины, в Республике Узбекистан
• Зачем нужна система менеджмента качества в медицинской организации? (часть 1)
• Зачем нужна система менеджмента качества в медицинской организации? (часть 2)
• Методика разработки руководства по управлению качеством в клинико-диагностической лаборатории
• Организация внутреннего контроля качества стоматологической помощи
• Примерное положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации

1. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

2. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

3. Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

4. Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

5. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

6. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

7. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

(в ред. Федерального закона от 02.07.2013 N 185-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

7.1. Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом, в том числе размещение указанного реестра на официальном сайте территориального фонда в сети "Интернет", устанавливается Федеральным фондом.

8. Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.

9. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

10. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

(см. текст в предыдущей редакции)

11. Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и настоящей статьи.

12. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке , установленном Федеральным фондом, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

← Вернуться