Ответственность медицинских работников за правонарушения в медицине. Критерии качества медицинской помощи

Разъясняет начальник уголовно-судебного управления прокуратуры г.Москвы Маргарита Сандровна Ерицян

Врачебная ответственность основана на особенностях врачебной деятельности: взаимном доверии пациента и врача. Это породило много толков о том, что медики вообще не должны привлекаться к ответственности за неблагоприятные исходы лечения, в том числе, связанные с различными профессиональными упущениями. Сторонники этого мнения считали, что главным судьей в неудачах и ошибках врачей должна быть их совесть. В прошлом такое представление иногда приводило к тяжелым драмам, вплоть до самоубийства врачей. Например, ученик Н.И. Пирогова профессор С.П. Коломнин.

Однако мнение о том, что врачи не подлежат юридической ответственности за любые недостатки в своей работе, по существу неправильно и отвергнуто законодательством. Деятельность врача, как и любого другого специалиста, регламентируется правовыми нормами. С определенной долей условности, действия врача, вызвавшие неблагоприятные последствия для лица, обратившегося за медицинской помощью, можно подразделить на три группы:

• несчастные случаи;
• врачебные ошибки;
• наказуемые в уголовном порядке упущения (профессиональные преступления).

Основанием юридической ответственности медицинских учреждений и работников является правонарушение, выражающееся в неисполнении, ненадлежащем исполнении своих обязанностей по профилактике, диагностике, лечению заболеваний лиц, обратившихся за медицинской помощью (пациентов).

На основании проведенного обобщения экспертной и клинической практики, с учетом приведенных в медицинской литературе современных сведений по рассматриваемой проблеме профессором Ю.Д. Сергеевым был составлен примерный перечень обстоятельств, которые могут повлечь объективно ненадлежащую медицинскую помощь:

1. Недостаточность, ограниченность медицинских познаний в вопросах диагностики, лечения и профилактики некоторых заболеваний и осложнений (неполнота сведений в медицинской науке о механизмах патологического процесса; отсутствие патогномоничных признаков заболевания; четких критериев раннего распознания и прогнозирования таких болезней).
2. Несовершенство отдельных инструментальных медицинских методов диагностики и лечения.
3. Чрезвычайная атипичность, редкость или злокачественность данного заболевания и его осложнения.
4. Несоответствие между действительным объемом прав и обязанностей данного медицинского работника и производством требуемых действий по диагностике и лечению.
5. Недостаточные условия для оказания надлежащей медицинской помощи пациенту с данным заболеванием (повреждением) в условиях конкретного лечебно-профилактического учреждения (уровень оснащенности диагностической и лечебной аппаратурой и оборудованием).
6. Исключительность индивидуальных особенностей организма пациента.
7. Ненадлежащие действия самого пациента, его родственников, других лиц (позднее обращение за медицинской помощью; отказ от госпитализации; уклонение, противодействие при осуществлении лечебно-диагностического процесса, нарушение режима лечения и реабилитации).
8. Особенности психофизиологического состояния медицинского работника (болезнь, крайняя степень переутомления).

Перечисленные обстоятельства в различных медицинских инцидентах могут играть ведущую, основную роль в наступлении негативных последствий. Вместе с тем, они могут выступать и в качестве условий, своеобразного фона, на котором осуществляются ненадлежащие действия медицинских работников, обусловленные причинами субъективного характера.

В правоотношениях, связанных с заключением договоров медицинского страхования, также предусмотрена ответственность за неоказание или ненадлежащее оказание медицинской помощи застрахованным лицам. Так, приказом ФФОМС от 11.10.2002 № 48 предусмотрен классификатор нарушений в оказании медицинской помощи, которые служат поводом для обращения в суд за защитой.

Такими нарушениями, в частности, являются:

1. Необоснованный отказ от оказания медицинской помощи;
2. Неоказание медицинской помощи, повлекшие за собой причинение вреда здоровью либо смерть застрахованного;
3. Некачественное оказание медицинской помощи, повлекшее неблагоприятные последствия для застрахованного и др.

Таким образом, по общему правилу, отказ врача (медицинского учреждения) от оказания медицинской помощи больному не допускается.

Так, врач-педиатр одной из столичных детских поликлиник Муртузалиева 26 июля 2012 г., находясь на рабочем месте, получила вызов на дом к больному недоношенному и входящему в группу риска ребенку Б., 30 июня 2012 года рождения. Однако врач, в нарушение установленных стандартов оказания медицинской помощи детскому населению и свой должностной инструкции, относясь небрежно к исполнению своих служебных обязанностей, без каких-либо объективных причин, не предвидя возможности наступления неблагоприятных последствий для грудного ребенка в случае непосещения его в день поступления вызова, тогда как должна была и могла это предвидеть, по указанному вызову к Б. не прибыла. При этом Муртузалиева руководство поликлиники в известность не поставила, мер по своевременному диагностированию заболевания, квалифицированному лечению, оказанию экстренной медицинской помощи и направлению его на госпитализацию не приняла.

В связи с неисполнением Муртузалиевой своих профессиональных обязанностей 27 июля 2012 г. мальчик скончался от бактериально-вирусной инфекции с поражением внутренних органов, осложнившейся обезвоживанием, диагностировать которое было возможно при своевременно и правильно оказанной медицинской помощи на этапе стационара и педиатрическом участке. Кроме того, согласно заключению эксперта имеется прямая причинная связь между недостатками оказания медицинской помощи на педиатрическом участке и развитием заболевания, приведшего к смерти Б.. А при регулярном наблюдении данного ребенка, состоявшего в группе риска, своевременной его госпитализации возможно было предотвратить его смерть.

Приговором Симоновского районного суда г. Москвы от 31 октября 2013 г. Муртузалиева признана виновной в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ. Ее деяние квалифицировано как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, и ей назначено наказание, с учетом наличия смягчающих обстоятельств, данных о личности (преступление совершено ею впервые, оно относится к категории небольшой тяжести и совершено по неосторожности, имеются положительные характеристики ее личности по месту работы и жительства, чистосердечное признание и раскаяние Муртузалиевой в содеянном, наличие у нее на иждивении малолетнего ребенка), в виде 2 лет ограничения свободы с лишением права занимать врачебные должности в системе здравоохранения на 3 года.

Если же главным в наступлении тяжелых для больного последствий является ненадлежащее оказание помощи, выражающееся в запоздалом (несвоевременном), недостаточном, неправильном (неадекватном) ее предоставлении, обусловленном причинами субъективного порядка, то это, безусловно, имеет правовое значение для возникновения основания уголовной ответственности.

Следует отметить, что действия медицинского работника будут неправильными в том случае, если он не выполнил какие-то обязательные, известные в медицине, требования (при переливании крови не определил групповую и резус-принадлежность крови донора и реципиента, необоснованно превысил дозировку лекарственного вещества или нарушил требования относительно способов его введения, без достаточных оснований допустил существенные отступления от схемы или принципов лечения определенной; болезни и т.п.).

При оценке правильности тех или иных действий необходимо иметь в виду, что может существовать несколько методов лечения болезни и врач в таких случаях имеет право выбора исходя из своего опыта, знаний, обеспеченности лекарственными средствами и других обстоятельств. Если из нескольких равноценных методов лечения болезни, принятых в современной медицине, врач остановился на каком-то одном, действия его являются правомерными.

Обязанности медицинских учреждений и работников корреспондируют правам пациента, поэтому можно говорить, что основанием ответственности является нарушение прав пациента. Поскольку права граждан в области охраны здоровья и, в частности, права при оказании медицинской помощи (собственно права пациента), являются достаточно разнообразными, нарушения таких прав могут носить различный характер. Ответственность медицинских работников за причинение вреда здоровью граждан может наступать в соответствии с гражданским, административным, трудовым и уголовным законодательством Российской Федерации.

Так, ст.68 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан предусматривает возмещение ущерба медицинскими и фармацевтическими работниками в случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинским и фармацевтическим работником своих профессиональных обязанностей, повлекших причинение вреда здоровью граждан или их смерть. При этом, «…возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с законодательством РФ».

Гражданская ответственность для медицинского персонала может наступить - при неосторожном причинении легкого вреда здоровью, при причинении вреда здоровью любой тяжести в условиях необходимости, при причинении вреда здоровью ненадлежащим исполнением медицинской услуги. Вред здоровью в этих случаях подлежит возмещению независимо от вины причинителя и от того, состоял ли пациент (истец) в договорных отношениях с ЛПУ (ответчиком).

Проблема уголовной ответственности медицинского персонала за профессиональные правонарушения представляет собой одну из самых сложных проблем, которые медицинская практика поставила перед правом. Объективная уголовно-правовая оценка противоправных действий медицинских работников зачастую затруднена многообразием специфики профессиональной медицинской деятельности, основное содержание которой состоит в оказании гражданам лечебной и профилактической помощи.

Так, заведующий нейрохирургическим отделением одной из клиник г.Москвы Стыров не проконтролировал своего подчиненного - врача-нейрохирурга Андрианова в ходе проведения последним 6 июня 2008 г. операции краниопластики черепа С., которым были выявлены противопоказания к ее продолжению, что требовало перенесение операции до дополнительного исследования и окончания лечения антибиотиками. Однако Андрианов операцию продолжил, при этом Стыров, будучи обязанным осуществлять контроль за работой лечащего врача и за качеством проводимого лечения, в случае необходимости корректировать его, не выяснил, как прошла операция, не установил выявленные осложнения.

В результате проведенной операции у больного началось развитие воспалительного процесса, который не был выявлен лечащим врачом. Последний, при отсутствии должного контроля со стороны Стырова, легкомысленно отнесся к своим должностным обязанностям и не принял меры к лечению. 9 июня 2008 г. компьютерная томограмма головного мозга определила у больного обширную гематому, что повлекло принятие решения об оперативном лечении. В ходе повторной операции, после удаления гематомы, лечащим врачом с согласия Стырова было принято решение о повторном установлении титанового трансплантанта, несмотря на наличие противопоказании. Это повлекло за собой проникновение патогенной флоры вглубь раны и возникновение менингита по прямому контактному пути, что послужило причиной смерти С. 16 июня 2008 г.

По данному факту было возбуждено и направлено в суд уголовное дело в отношении Стырова по обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 293 УК РФ, а именно в совершении халатности, т.е. неисполнении и ненадлежащем исполнении должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного и небрежного отношения к службе, что повлекло существенное нарушение прав и законных интересов гражданина и охраняемых законом интересов общества и государства, повлекшее по неосторожности смерть человека.

Приговором Измайловского районного суда г. Москвы от 1 ноября 2012 г. Стыров был признан виновным в совершении данного преступления и осужден к 1 году лишения свободы, условно, с испытательным сроком на 2 года, с лишением права заниматься врачебной деятельностью на 1 год.

Однако суд вышестоящий инстанции указанный приговор отменил, а уголовное дело в отношении Стырова прекратил за отсутствием в его действиях состава преступления (определение судебной коллегии по уголовным делам Московского городского суда от 27 декабря 2012 г.).

Принимая такое решение, Московский городской суд указал, что оперирующими хирургами при проведении операции каких-либо осложнений выявлено не было, о чем было доложено Стырову, а также отмечено в протоколе операции, с которым он был ознакомлен.

Каких-либо данных о наличии обязанностей Стырова присутствовать на каждой операции, проводимой в отделении нейрохирургии, в материалах дела не имеется. Согласно собранным по делу доказательствам, оснований присутствовать на операции С. 6 июня 2008 г. у Стырова не было. Дежурный врач не сообщил ему о возникших послеоперационных осложнениях у потерпевшего и применил лечение, которое привело к прогрессу появившихся у больного осложнений. При этом, согласно показаниям свидетелей, Стыров всегда требовал, чтобы врачи отчитывались за каждого пациента.

Таким образом, все имеющиеся сомнения в виновности Стырова в совершении халатности Московский городской суд истолковал в его пользу, прекратив дело в связи с отсутствием состава преступления.

Вместе с тем к объективной стороне преступления, связанного с халатностью, относятся производимые с соблюдением современных требований медицинской науки и практики, предписаний закона, других специальных нормативных актов, а также принципов медицинской этики и деонтологии действия, направленные на сохранение жизни, улучшение здоровья и трудоспособности граждан, предупреждение заболеваемости. Кроме того, к профессиональной медицинской деятельности относится и ряд действий, ставящих целью выполнение определенных социальных, научных, процессуальных и иных необходимых или полезных общественных потребностей (например, косметические операции, медицинский аборт, искусственное оплодотворение, проведение некоторых видов медицинского эксперимента на человеке, производство судебно-медицинского освидетельствования, и др.).

Среди всех преступных действий медицинских работников халатность при оказании медицинской помощи юристы рассматривают как преступление по неосторожности, остальные относят к умышленным профессиональным преступлениям.

Формы халатности в действиях врачей могут быть различными. С юридической точки зрения их 2 вида:

1) самонадеянность, когда врач предвидел возможность серьезных последствий для больного от своих действий или бездействия, но не придал этому значение или легкомысленно рассчитывал предотвратить их.

2) халатность, выражающаяся в упущении или бездействии, когда медицинский работник не предвидел неблагоприятных последствий своих поступков, хотя должен был и мог предвидеть их.

Самонадеянность (легкомыслие) и небрежность медицинских работников в ряде случаев могут объясняться или сочетаться с элементарной профессиональной неграмотностью. Такие лица особенно опасны, поскольку при ограниченных знаниях, крайне низкой квалификации обычно отличаются большим самомнением.

Халатное отношение к служебным обязанностям является наиболее частым поводом для привлечения медицинского персонала к уголовной ответственности.

Каждый человек имеет естественное неотъемлемое и незыблемое право на здравоохранение. Общество и государство ответственны перед современным и будущими поколениями за уровень здоровья и сохранение генофонда народа Украины, обеспечивают приоритетность здравоохранения в деятельности государства, улучшение условий труда, учебы, быта и отдыха населения, решение экологических проблем, совершенствование медицинской помощи и внедрение здорового образа жизни.

Ответственность за совершение правонарушения является одним из важных вопросов, которые рассматривает теория права. Следуя точке зрения, что юридическая ответственность - это применение мер государственного принуждения к лицу, совершившему правонарушение, следует заметить, что этот подход применяется и к отрасли, которая рассматривается, а именно охраны здоровья граждан.

Как показывает практика большинство медицинских работников и даже руководителей учреждений здравоохранения имеют поверхностное представление о юридической ответственности, установленной действующим законодательством за правонарушения в сфере здравоохранения. При этом знания об основаниях, виды и последствия юридической ответственности, с одной стороны, дисциплинирует медицинских работников, а с другой - уменьшает вероятность необоснованного привлечения их к ответственности.

Ввиду увеличения количества исковых заявлений граждан о ненадлежащем предоставлении медицинской помощи, проблемам юридической ответственности медиков за профессиональные правонарушения надо уделять значительно больше внимания.

Правовые, организационные, экономические и социальные основы охраны здоровья в Украине определяют Основы законодательства Украины о здравоохранении (далее - Основы).

Так, согласно статье 80 Основ лица, виновные в нарушении законодательства о здравоохранении, несут гражданскую, административную или уголовную ответственность согласно законодательству.

При этом следует отметить, что согласно части третьей статьи 34 Основ врач не несет ответственности за здоровье больного в случае отказа последнего от медицинских предписаний или нарушения пациентом установленного для него режима.

Уголовная ответственность является наиболее суровым видом юридической ответственности медицинских работников за правонарушения, совершаемые ими при осуществлении профессиональной деятельности.

Согласно части первой статьи 2 Уголовного кодекса Украины (далее - УК) основанием уголовной ответственности является совершение лицом общественно опасного деяния, содержащего состав преступления, предусмотренного настоящим Кодексом.

Медицинские работники ответственные за совершение преступлений на общих основаниях, причем в УК есть ряд составов преступлений, которые имеют отношение именно к профессиональной деятельности врачей.

Преступления, совершаемые медицинскими работниками в связи с осуществлением ими профессиональной деятельности, условно можно разделить на следующие:

• - Преступления против жизни и здоровья лица (пациента);
• - Преступления против прав человека (пациента);
• - Преступления в сфере хозяйственной деятельности по медицинской практике;
• - Преступления в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов или прекурсоров;
• - Другие преступления, совершенные медицинскими работниками в связи с их профессиональной деятельностью.
• Подавляющее большинство "медицинских" преступлений сконцентрированы в разделе II УК "Преступления против жизни и здоровья человека". К ним относятся, в частности:
• - Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей, повлекшее заражение лица вирусом иммунодефицита человека либо иной неизлечимой инфекционной болезни (ст. 131 УК);
• - Разглашение сведений о проведении медицинского обследования на выявление заражения вирусом иммунодефицита человека либо иной неизлечимой инфекционной болезни (ст. 132 УК);
• - Незаконное производство аборта (ст. 134 УКУ) - в случае если медицинский работник не имеет специального медицинского образования;
• - Незаконная лечебная деятельность (ст. 138 УКУ) - занятия лечебной деятельностью без специального разрешения, осуществляемое лицом, не имеющим надлежащего медицинского образования;
• - Неоказание помощи больному медицинским работником (ст. 139 УК);
• - Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинским или фармацевтическим работником (ст. 140 УК);
• - Нарушение прав пациента (ст. 141 УК);
• - Незаконное проведение опытов над человеком (ст. 142 УК);
• - Нарушение установленного законом порядка трансплантации органов или тканей человека (ст. 143 УК);
• - Насильственное донорство (ст. 144 УК);
• - Незаконное разглашение врачебной тайны (ст. 145 УКУ).

Стоит отметить, что случаи привлечения медицинских работников к уголовной ответственности, а тем более вынесения по ним обвинительного приговора в Украине является сравнительно редкими. Однако руководителям учреждений здравоохранения необходимо знать о том, какие действия или бездействие подпадают под уголовно-правовой запрет и на предупреждение какого поведения подчиненных следует направлять свои усилия.

Административная ответственность является разновидностью юридической ответственности, которая наступает за правонарушения, предусмотренные Кодексом Украины об административных правонарушениях (далее - КоАП)

Так, согласно статье 9 КоАП административным правонарушением (проступком) признается противоправное, виновное (умышленное или неосторожное) действие либо бездействие, которое посягает на общественный порядок, собственность, права и свободы граждан, на установленный порядок управления и за которое законом предусмотрена административная ответственность.

Административная ответственность за правонарушения, предусмотренные настоящим Кодексом, наступает, если эти нарушения по своему характеру не влекут согласно закону уголовной ответственности.

К административным правонарушениям в области охраны здоровья населения относятся, в частности:

• - Нарушение санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических правил и норм (ст. 42 КоАП);
• - Незаконное производство, приобретение, хранение, перевозка, пересылка наркотических средств или психотропных веществ без цели сбыта в небольших размерах (ст. 44 КоАП);
• - Нарушение установленного порядка взятия, переработки, хранения, реализации и применения донорской крови и (или) ее компонентов и препаратов (ст. 451 КоАП).

К лицам, совершившим административные правонарушения, применяются административные взыскания, предусмотренные санкциями статей, устанавливающих ответственность за такие правонарушения. Стоит отметить, что в основном это штрафы в размере, определяемом от необлагаемого минимума доходов граждан.

На сегодняшнем этапе развития украинского общества и медико-правовой науки на первый план относительно ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения выходит гражданско-правовая ответственность.

Согласно части первой статьи 1 Гражданского кодекса Украины (далее - ГКУ) гражданским законодательством регулируются личные неимущественные и имущественные отношения (гражданские отношения), основанные на юридическом равенстве, свободном волеизъявлении, имущественной самостоятельности их участников.

Гражданско-правовая ответственность в сфере медицинской деятельности - это вид юридической ответственности, который возникает вследствие нарушения в области имущественных и личных неимущественных благ граждан в сфере здравоохранения и который состоит преимущественно в необходимости возмещения ущерба. К личным неимущественным благам граждан, непосредственно связанных с медицинской деятельностью, относятся прежде всего жизнь и здоровье. По этой причине можно утверждать, что гражданско-правовая ответственность - это своеобразное средство обеспечения защиты личных неимущественных прав (жизни и здоровья) пациентов при оказании медицинской помощи.

Стоит отметить, что большинство медицинских работников осуществляет свою профессиональную деятельность, находясь в трудовых отношениях с учреждениями здравоохранения. Согласно части первой статьи 1172 ГКУ юридическое или физическое лицо возмещает вред, причиненный их работником при исполнении им своих трудовых (служебных) обязанностей.

Подавляющее большинство исков, предъявляемых пациентами в учреждения здравоохранения (в том числе к физическим лицам - субъектам предпринимательской деятельности, занимающихся медицинской практикой), является искам о возмещении материального и морального вреда, причиненного повреждением здоровья, вызванного медицинской помощью ненадлежащего качества. Возмещение такого ущерба осуществляется в соответствии с главы 82 ГКУ.

Однако стоит отметить, что обязательным условием ответственности за причинение вреда является причинная связь между противоправным поведением и причиненным вредом. Например, если вред не является следствием противоправного поведения причинителя вреда, а произошло по другим причинам (из-за несоблюдения пациентом медицинских рекомендаций или вследствие индивидуальных особенностей организма пациента), в причинителя вреда не будет возникать обязанности возместить вред.

Для наступления гражданско-правовой ответственности за вред здоровью необходимо, чтобы такой ущерб был причинен по вине причинителя вреда. Вина медицинских работников, как правило, выступает в форме неосторожности. Для освобождения от обязанности возместить вред здоровью причинитель вреда должен доказать, что она произошла не по его вине.

Медицинские работники могут привлекаться к различным видам юридической ответственности:

гражданско-правовой;

дисциплинарной;

административной;

уголовной.

Гражданско-правовая ответственность в сфере медицинской деятельности – это частный вариант юридической ответственности, возникающий вследствие нарушения в области имущественных или личных неимущественных благ граждан в сфере здравоохранения и заключающийся преимущественно в необходимости возмещения вреда. К личным неимущественным благам граждан, имеющим самую непосредственную связь с медицинской деятельностью, относятся, прежде всего, жизнь и здоровье. Основными документами, составляющими нормативно-правовую базу, определяющую имущественную ответственность медиков за совершение профессиональных правонарушений, являются Гражданский кодекс РФ и Закон РФ «О защите прав потребителей». Гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности наступает при нарушении медицинскими или фармацевтическими работниками выполнения своих профессиональных обязанностей, вследствие чего был причинен вред здоровью пациента. Если в основе правонарушения лежит врачебное преступление, то привлечение медицинского или фармацевтического работника к уголовной ответственности не препятствует возможности требования со стороны пациента или его законных представителей гражданско-правового возмещения вреда. Для медицинского персонала может наступить гражданская ответственность при неосторожном причинения легкого вреда здоровью (ст. 1064 ГК РФ); при причинении вреда здоровью любой тяжести в условиях крайней необходимости (ст. 1067 ГК РФ), ненадлежащего исполнения медицинской услуги (ст.ст. 737, 739, 503, 783 ГК РФ), вследствие недостоверной или недостаточной информации о ней (ст. 732 ГК РФ); при причинении вреда здоровью в виде неосуществления надзора за несовершеннолетними в лечебно-профилактических учреждениях.

Невиновное причинение вреда здоровью больного может произойти при следующих обстоятельствах: в результате несчастного случая как непрогнозируемого медицинского исхода (ст. 1064 п. 2; ст. 28 п. 1 УК РФ) или как объективно непреодолимого (ст. 1064 п. 2 ГК РФ; ст. 28 п. 2 УК РФ); в результате грубой неосторожности самого пациента (ст. 1083 п. 2 ГК РФ); в условиях обоснованного правомерного риска (ст. 1064 п. 3 ГК РФ; ст. 41 п. 2 УК РФ), крайней необходимости (ст. 1067 п. 2 ГК РФ; ст. 39 п. 2 УК РФ); при наличии умысла потерпевшего (ст. 1083 п. 1 ГК РФ).

Дисциплинарная ответственность медицинских работников наступает за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей, возложенных на них законодательством о труде, коллективным и трудовым договором, медицинские работники несут дисциплинарную ответственность.

Административная ответственность наступает согласно нормам Кодекса об административных правонарушениях РФ (КоАП РФ) за различные нарушения прав граждан в области охраны здоровья.

Административные правонарушения посягающие на здоровье, санитарно-эпидемиологическое благополучие населения и общественную нравственность отражены в гл. 6 (КоАП РФ).

КоАП РФ устанавливается административная ответственность за:

сокрытие источника заражения ВИЧ-инфекцией, венерической болезнью и контактов, создающих опасность заражения (ст. 6.1. КоАП РФ);

за незаконное (без лицензии) занятие частной медицинской практикой, частной фармацевтической деятельностью либо занятие народной медициной (целительством) с нарушением предусмотренного законодательством порядка (ст. 6.2. КоАП РФ);

за нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, выразившееся в нарушении действующих санитарных правила и гигиенических нормативов, невыполнения санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий (ст. 6.3. КоАП РФ);

нарушение санитарно-эпидемиологических требовании к жилым помещениям, эксплуатации производственных, общественных помещений, зданий и сооружений, оборудования и транспорта (ст. 6.4. КоАП РФ);

нарушение требований, предъявляемых к питьевой воде (ст. 6.5. КоАП РФ);

нарушение санитарно-эпидемиологических требований к организации питания населения (ст. 6.6. КоАП РФ);

нарушение требований, предъявляемых к условиям воспитания и обучения (ст. 6.7. КоАП РФ);

нарушение норм, связанных с оборотом наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов (ст. 6.8., ст. 6.16. КоАП РФ).

Уголовная ответственность медицинских работников наступает в соответствие с нормами Уголовного кодекса РФ (УК РФ).

Изучение и анализ экспертных материалов и решений судебно-следственных органов по обвинению медицинских работников в дефектах их деятельности позволяют следующим образом классифицировать их профессиональные преступления.

Преступления против жизни и здоровья .

Статья 109 УК РФ "Причинение смерти по неосторожности". Неосторожное причинение смерти может быть результатом, как действия, так и бездействия медицинского работника, что нередко проявляется в виде грубого нарушения или невыполнения профессиональных правил, невнимательности, небрежности, самонадеянности и т.д.

С юридической точки зрения преступные действия, повлекшие смерть потерпевшего, могут рассматриваться в том случае, когда виновный не имел умысла на причинение смерти потерпевшего, но между его действиями или бездействием и наступлением смерти имеется прямая причинно-следственная связь. Например: проведение плановой операции без наличия запаса крови соответствующей группы, проведение рентгеноконтрастного исследования без предварительного определения индивидуальной чувствительности больного, дача больному вместо необходимого лекарства другого, трансфузия больному крови несовместимой группы и т.д.

Статья 122 УК РФ "Заражение ВИЧ-инфекцией". В этой статье предусматривается ответственность фактически за два самостоятельных преступления. С одной стороны имеется в виду создание ситуации, чреватой опасностью заражения, с другой – факт заражения ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, что в основном и встречается в сфере здравоохранения.

Субъектами преступления нередко являются медицинские работники станций переливания крови и аптек (фармацевты), нарушившие свои профессиональные обязанности (использование нестерилизованных инструментов, некачественная проверка донорской крови или крови лиц, проходящих освидетельствование, несоблюдение обязательных мер асептики и антисептики). Вина медицинских работников проявляется в форме преступной небрежности или легкомыслия. Преступление считается оконченным независимо от того, заразилось ли лицо, поставленное в опасность, или в силу особенностей организма избежало этого.

Статья 123 УК РФ "Незаконное производство аборта". Незаконный аборт состоит в действиях, направленных на прерывание беременности женщины другим человеком при определенных условиях. Незаконным производством аборта признается искусственное прерывание беременности, если оно совершено вне стационарного лечебного учреждения или лицом, не имеющим высшего медицинского образования, или при наличии противопоказаний для его проведения.

В тех случаях, когда аборт произведен вне стационарного лечебного учреждения или лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля, уголовная ответственность наступает независимо от иных обстоятельств (наличие показаний для производства аборта, согласие женщины и т.п.), при которых была выполнена операция. В качестве отягчающего обстоятельства предусмотрена прежняя судимость за незаконное производство аборта.

Статья 124 УК РФ "Неоказание помощи больному". Законодательство Российской федерации, а также ведомственные нормативные акты Минздрава РФ возлагают на медицинских работников обязанность оказывать срочную медицинскую помощь лицам, которые пострадали от несчастных случаев либо внезапно заболели. Эта помощь должна оказываться лечебно-профилактическими учреждениями независимо от их ведомственной и иной принадлежности. Медицинские работники по своему профессиональному долгу обязаны оказывать помощь в указанных случаях в любое время и в любом месте, где бы они ни оказались.

Неоказание помощи больному состоит в бездействии или в недобросовестном либо несвоевременном исполнении медицинским работником своих обязанностей. Например, когда виновный не применяет имеющееся у него лекарство, не делает искусственное дыхание, не назначает анализ крови или не вызывает скорую помощь при явной необходимости.

Первая часть статьи, помимо врачей и среднего медицинского состава, может относиться к младшему персоналу и к близким родным больного. Вторая часть касается главным образом врачей и среднего медицинского персонала.

Согласно "Инструкции о порядке и правилах оказания первой неотложной помощи" к случаям, требующим оказания первой неотложной помощи, относятся: тяжелые травматические повреждения, отравления и внезапные заболевания, угрожающие жизни. Первая неотложная помощь общего характера, не требующая специальных знаний, приемов, приспособлений и инструментов, должна быть оказана каждым медработником, как состоящим, так и не состоящим на службе, в пределах его профессиональной компетенции. Доставленным в лечебные учреждения неотложная помощь должна оказываться во всякое время медперсоналом, а если требуется неотложное вмешательство специалиста, должен быть обеспечен его срочный вызов. Первую неотложную помощь лицам, находящимся на улице (вне дома), должен оказывать каждый присутствующий медработник.

Участковый врач обязан выезжать для оказания помощи больным на дому в пределах своего участка, если требуется неотложное вмешательство, а больной без опасности для жизни или явного вреда для здоровья не может быть доставлен в лечебное учреждение. К таким случаям относятся продолжительные роды, отравления, опасные для жизни кровотечения, тяжелые ранения, появление эпидемических заболеваний.

Уважительной причиной, по которой к врачу не может быть применена ст. 124, является его болезнь или невозможность в момент вызова оставить другого тяжелого больного.

Неуважительными причинами неоказания медицинской помощи считаются, если при вызове врача в ночное время он не желает воспользоваться предоставленным транспортом, а также ссылается на отсутствие познаний в той или иной медицинской специальности.

Статья 125 УК РФ "Оставление в опасности". Заведомое оставление без помощи лица, находящегося в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишенного возможности принять меры к самосохранению по малолетству, старости, болезни или вследствие своей беспомощности, в случаях, если виновный имел возможность оказать помощь этому лицу и был обязан иметь о нем заботу либо сам поставил его в опасное для жизни или здоровья состояние.

Необходимо различать две ситуации – когда лицо было обязано оказать помощь и когда сам виновный поставил потерпевшего в опасное для жизни состояние и оставил без помощи.

Помощь, например, обязаны оказывать: по закону – родители несовершеннолетним детям; дети престарелым родителям; в связи с выполнением служебных обязанностей – учителя школ и воспитатели дошкольных учреждений детям, находящимся у них для обучения или на попечении; в силу договора – сиделка, приглашенная для ухода за тяжело больным, и т.п.

Поставление потерпевшего в опасное для жизни и здоровья состояние означает, что ситуация опасности возникла в результате действия виновных. В судебной практике чаще всего встречаются случаи оставления в опасности пострадавших от дорожно-транспортных происшествий при отсутствии вины водителя в нарушении правил дорожного движения; подбрасывания новорожденных младенцев при недоказанности умысла на убийство.

Преступления против здоровья населения и общественной нравственности .

Статья 228 УК РФ "Незаконные приобретение, хранение, перевозка, изготовление, переработка наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а также незаконные приобретение, хранение, перевозка растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества". Нарушение правил производства, изготовления, переработки, хранения, учета, отпуска, реализации, продажи, распределения, перевозки, пересылки, приобретения, использования, ввоза, вывоза либо уничтожения наркотических средств или психотропных веществ, а также веществ, инструментов или оборудования, используемых для изготовления наркотических средств или психотропных веществ, находящихся под специальным контролем, если это деяние совершено лицом, в обязанности которого входит соблюдение указанных правил.

Данные деяния посягают на законный порядок оборота наркотических средств и психотропных веществ и здоровье населения. Обязательства контролировать оборот наркотических средств и психотропных веществ и устанавливать ответственность за действия в сфере их незаконного оборота для Российской Федерации вытекают из участия в международных договорах по этим вопросам. На сегодняшний день действуют: Единая конвенция о наркотических средствах 1961 года с поправками, внесенными в нее в соответствии с Протоколом 1972 г. о поправках к Единой конвенции о наркотических средствах; Конвенция о психотропных веществах 1971 г.; Конвенция ООН о борьбе против незаконного оборота наркотических средств и психотропных веществ 1988 г. Эти Конвенции были ратифицированы еще Советским Союзом.

Важность указанных международных правовых документов заключается в том, что в качестве приложений каждая из них содержит определенные перечни (списки, таблицы): Единая конвенция 1961 г. – Списки I-IV, включающие наркотические средства, в том числе препараты, находящиеся под международным контролем; Конвенция 1971 г. – Списки I-IV, куда входят психотропные вещества, также находящиеся под международным контролем; Конвенция 1988 г. – Таблицы I и II, содержащие вещества, часто используемые при незаконном изготовлении наркотических средств и психотропных веществ и потому требующие контроля.

Статья 229 УК РФ "Хищение либо вымогательство наркотических средств или психотропных веществ, а также растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества". Под хищением понимаются совершенные с корыстной целью безвозмездное изъятие и (или) обращение наркотических средств или психотропных веществ в пользу виновного или других лиц, причинившие ущерб собственнику или иному владельцу таких средств или веществ. Предметом хищения здесь могут быть любые наркотические средства или психотропные вещества, в том числе и не имеющие государственной цены, а изготовленные кустарными методами.

Статья 233 УК РФ "Незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ". Предметом преступления являются рецепты, дающие право на получение наркотических средств или психотропных веществ, которые являются единственным документом такого содержания для граждан. Под иными документами следует понимать любые другие документы, которые в соответствии с установленным порядком дают право на получение наркотических средств или психотропных веществ в процессе осуществления деятельности в сфере их законного оборота. Это может быть заявка медицинского учреждения на получение указанных средств или веществ (сертификат, свидетельство), постоянного комитета по контролю наркотиков, необходимый для получения лицензии на деятельность по обороту наркотиков, документ, выдаваемый органом внутренних дел и подтверждающий наличие условий для сохранности наркотических средств или психотропных веществ, например, для аптечных учреждений лицензия, дающая право на соответствующую деятельность, и др.

Статья 235 УК РФ "Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью – занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью лицом, не имеющим лицензии на избранный вид деятельности".

Лицензированию подлежит медицинская деятельность, осуществляемая юридическими лицами независимо от организационно-правовой формы, а также физическими лицами без образования юридического лица. Перечень видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию, устанавливается Минздравом РФ, а лицензирование медицинской деятельности осуществляется органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

Лицензия может быть выдана юридическому или физическому лицу при наличии у него диплома о среднем или высшем медицинском образовании и сертификата на определенный вид деятельности.

Лицо привлекается к уголовной ответственности за незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью к уголовной ответственности, только если это повлекло вред здоровью, либо смерть человека по неосторожности.

Статья 237 УК РФ "Сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей". По содержанию информация о событиях, фактах или явлениях, создающих опасность для жизни или здоровья человека либо для окружающей среды, является сведениями о неблагоприятных воздействиях окружающей природной среды, вызванных хозяйственной или иной деятельностью, об авариях, катастрофах и стихийных бедствиях. Это может быть также информация о факторах, вызывающих вредное влияние на здоровье и представляющих для него опасность, например, об эпидемиологической обстановке в месте проживания, о возможности распространения инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний, о качестве питьевой воды и т.д.

Экологические преступления.

Статья 247 УК РФ "Нарушение правил обращения экологически опасных веществ и отходов" – производство запрещенных видов опасных отходов, транспортировка, хранение, захоронение, использование или иное обращение радиоактивных, бактериологических, химических веществ и исходов с нарушением установленных правил, если эти деяния создали угрозу причинения существенного вреда здоровью человека или окружающей среде.

Целью данной нормы является недопущение производства запрещенных видов отходов и обеспечение соблюдения установленных правил оборота экологически опасных веществ и отходов.

Статья 248 УК РФ "Нарушение правил безопасности при обращении с микробиологическими либо другими биологическими агентами или токсинами". Предметом данного преступления являются микробиологические либо другие биологические агенты и токсины, т.е. микроорганизмы и сложные соединения белковой природы бактериального, растительного или животного происхождения, способные при попадании или контакте с организмами человека или животных вызывать их заболевания или гибель.

Статья 250 УК РФ "Загрязнение вод". Загрязнение, засорение, истощение поверхностных или подземных вод, источников питьевого водоснабжения либо иное изменение их природных свойств, если эти деяния повлекли причинение существенного вреда животному или растительному миру, рыбным запасам, лесному или сельскому хозяйству, массовую гибель животных или смерть человека.

Статья 251 УК РФ "Загрязнение атмосферы". Нарушение правил выброса в атмосферу загрязняющих веществ или нарушение эксплуатации установок, сооружений или иных объектов, если эти деяния повлекли загрязнение или иное изменение природных свойств воздуха, причинение вреда здоровью или смерть человека.

Преступления против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления

Статья 285 УК РФ "Злоупотребление должностными полномочиями". Использование должностным лицом своих служебных полномочий вопреки интересам службы, если это деяние совершено из корыстной или иной личной заинтересованности и повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства.

Статья 286 УК РФ "Превышение должностных полномочий". Совершение должностным лицом действий, явно выходящих за пределы его полномочий и повлекших существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства.

Статья 289 УК РФ "Незаконное участие в предпринимательской деятельности". Учреждение должностным лицом организации, осуществляющей предпринимательскую деятельность, либо участие в управлении такой организацией лично или через доверенное лицо вопреки запрету, установленному законом, если эти деяния связаны с предоставлением такой организации льгот и преимуществ или с покровительством в иной форме.

Статья 290 УК РФ "Получение взятки". Получение должностным лицом лично или через посредника взятки в виде денег, ценных бумаг, иного имущества или выгод имущественного характера за действия (бездействие) в пользу взяткодателя или представляемых им лиц, если такие действия (бездействие) входят в служебные полномочия должностного лица либо оно в силу должностного положения может способствовать таким действиям (бездействию), а равно за общее покровительство или попустительство по службе.

Статья 292 УК РФ "Служебный подлог". Служебный подлог, то есть внесение должностным лицом, а также государственным служащим или служащим органа местного самоуправления, не являющимся должностным лицом, в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности.

Статья 293 УК РФ "Халатность". Халатность – неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства.

Рассматриваемое преступление заключается в неисполнении или ненадлежащем исполнении должностным лицом своих служебных обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе. Для уголовной ответственности необходимо, чтобы такое отношение к службе повлекло последствия – существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства. Чаще всего речь идет о причинении материального ущерба, но в результате халатности может наступить и иной существенный вред. При этом следует иметь в виду, что в УК ответственность за неосторожное причинение смерти либо тяжкого или средней тяжести вреда здоровью человека вследствие ненадлежащего выполнения лицом своих профессиональных обязанностей (врача, медицинской сестры и т.д.) предусмотрена соответственно ч. 2 ст. 109 и ч. 4 ст. 118 УК как преступление против личности.

Нарушения, которые могут иметь место при предоставлении медицинских косметологических услуг и ответственность за них, можно разделить на две основные группы:

• Первая группа – ответственность, связанная с нарушением установленного порядка ведения хозяйственной деятельности при предоставлении медицинских услуг.
• Вторая группа – ответственность, связанная с нарушением требований к порядку предоставления медицинских услуг.

При этом к собственно понятию «врачебная ошибка» мы относим вторую группу, так как экономическую деятельность (получение дохода) при предоставлении медицинских косметологических услуг должна осуществлять лицензированная организация, а не специалист.

Однако, в сфере предоставления инъекционных услуг наиболее распространены нарушения первой группы. Именно косметологи, владеющие навыками применения БТА, филлеров, волюмайзеров и мезопрепаратов, составляют подавляющее большинство так называемых частнопрактикующих врачей, оказывающих услуги вне медицинской организации (пациентам на дому) или в «арендованных» у медицинской организации кабинетах. Эта группа специалистов может быть привлечена к ответственности за нарушения, предусмотренные законодательством в сфере хозяйственной деятельности. В данной статье мы рассмотрим обе группы нарушений, влекущих ответственность косметологов.

Группа 1. Ответственность, связанная с нарушением установленного порядка ведения хозяйственной деятельности при предоставлении медицинских услуг

Врачи, работающие в клиниках: сотрудники клиник

Врачи, должным образом оформленные в организации как сотрудники, к данному виду ответственности не привлекаются, так как в соответствии с действующим законодательством за правильность ведения хозяйственной деятельности, налоговые и экономические нарушения и соответствующую организацию медицинской деятельности (от контроля качества предоставляемых медицинских услуг до порядка утилизации медицинских отходов и т. д.) ответственность несут руководители организации и в целом организация, получающая от данной деятельности доход. В таких случаях административные штрафы могут быть применены к организации или соответствующим должностным лицам, а уголовной ответственности подлежат должностные лица организации, своими действиями/бездействиями приведшие к выявленным нарушениям. Если доказать причастность врача-специалиста к общему руководству организации не удастся, то он никак не может быть привлечен к ответственности за нарушения данной группы! Правда, в косметологических клиниках нередки случаи внутреннего совмещения врачом двух должностей: врача-косметолога и руководителя (главного врача или руководителя медицинского структурного подразделения предприятия (не путать с заведованием отделением)). В этом случае надо внимательно изучить должностную инструкцию по руководящей должности. В ней, для того чтобы избежать ответственности по данной группе нарушений, не должны быть указаны функциональные обязанности общего хозяйственного и экономического руководства, а отражены лишь обязанности обеспечения «клинического» процесса и связанного с этим функционала. К сожалению, есть случаи, когда в должностные инструкции главного врача в частных клиниках «механически» переносятся обязанности в соответствии Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 г. «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения».

В упомянутом Приказе, исходя из логики бюджетных медицинских организаций, должность главного врача приравнена к руководителю организации (президенту компании и т. д.), то есть единоличному исполнительному органу с соответствующим набором административных функций, включая утверждение налоговой отчетности. Для частной клиники это соответствует должности генерального директора. Если в должностной инструкции главного врача будут отражены такие административно-хозяйственные функции, то данное лицо можно будет привлечь к ответственности по рассматриваемой группе нарушений. В этом случае это будет ответственность в связи с выполнением врачом функций руководящего работника организации, а не врачебная ответственность, связанная с непосредственно оказанием медицинской услуги.

Врачи, работающие в клиниках: осуществляющие деятельность по договорам аренды кабинетов/операционных как индивидуальные предприниматели (ИП)

Аренда помещений в лицензированных клиниках является очень распространенной технологией оформления отношений организации и врача на рынке частных медицинских организаций, в частности предоставляющих косметологические услуги и услуги пластической хирургии. Это явление присутствует не только в небольших организациях, где незнание основ законодательства в сфере здравоохранения объяснимо отсутствием соответствующих административных работников, но, нередко, встречается и в практике больших и даже сетевых клиник, где присутствует целый штат менеджеров и юристов. Оформление отношений с врачом в качестве индивидуального предпринимателя объясняется «видимой легальностью» оформления и при этом «оптимизацией налоговых платежей», то есть экономией средств на Фонд оплаты труда (далее – ФОТ). Действительно, в случае если клинике оказываются услуги иным субъектом хозяйствования, в том числе ИП, ответственность за оплату налогов по ФОТ ложится на исполнителя. При этом с реальной заработной платы за выполненные работы оплачивается (причем самим ИП) всего 6% налога с оборота, если врач-ИП находится на упрощенной системе налогообложения, вместо более чем 40% обязательных платежей с ФОТ, включая 13% подоходного налога с физических лиц, также оплачиваемого организацией. Но такой метод абсолютно неприемлем с точки зрения требований лицензирования. В соответствии с законодательством лицензии выдаются одной организации на конкретный адрес, с указанием разрешенных видов работ и услуг и с указанием конкретных штатных специалистов, оказывающих услуги. А в случае с арендой ИП есть два явных нарушения.

Во-первых , врач-ИП не является штатным специалистом организации, что является обязательным условием при работе с медицинской лицензией. ИП не связан с организацией трудовым договором и как арендатор не должен выполнять, как это должен делать штатный работник, обязательные требования, предъявляемые к организации в связи с оказанием медицинских услуг. Следовательно, контроль качества и безопасности оказанных врачом-ИП медицинских услуг организация в своих помещениях обеспечить не может.

Во-вторых , лицензии не могут быть переданы от одного субъекта хозяйствования другому. В случае если медицинская организация не осуществляет разрешенных работ в указанном в лицензии помещении, то она должна заявить об этом в органы лицензирования, но другому субъекту хозяйствования право предоставления медицинских услуг автоматически на основании двухстороннего соглашения не передается. Такое право может быть предоставлено лишь новой лицензией, выданной уполномоченным государственным органом. Поэтому при сдаче клиникой помещения в аренду врачу-ИП нарушения совершают обе стороны договора: как арендатор, так и арендодатель. Арендатор, врач, зарегистрированный как ИП осуществляет медицинскую деятельность, не имея лицензии на данный вид работ, а организация, предоставляющая помещения в аренду нарушает требования законодательства в сфере лицензирования, допуская постороннее для организации лицо к обслуживанию пациентов в своей организации. Тем самым организация содействует незаконной деятельности ИП, заведомо зная о намерениях выполнения ИП медицинских услуг без соответствующей лицензии.

При этих нарушениях, помимо административной ответственности (штрафы или приостановка деятельности), возникающей в соответствии с нормами Кодекса об административных правонарушениях РФ (далее – КоАП РФ), в случае причинения вреда здоровью граждан или причинения крупного ущерба могут применяться и статьи Уголовного кодекса РФ (далее – УК РФ), предусматривающие санкции в диапазоне от штрафов и до лишения свободы.

Статья 171 УК РФ. Незаконное предпринимательство

1. Осуществление предпринимательской деятельности без регистрации или без лицензии в случаях, когда такая лицензия обязательна, если это деяние причинило крупный ущерб гражданам, организациям или государству либо сопряжено с извлечением дохода в крупном размере , наказывается штрафом в размере до 300 000 рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до двух лет, либо обязательными работами на срок до 480 часов, либо арестом на срок до 6 месяцев.

2. То же деяние: а) совершенное организованной группой; б) сопряженное с извлечением дохода в особо крупном размере наказывается штрафом в размере от 100 000 до 500 000 рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от 1 года до 3 лет, либо принудительными работами на срок до 5 лет, либо лишением свободы на срок до 5 лет со штрафом в размере до 80 000 рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до шести месяцев либо без такового.

Статья 235 УК РФ. Незаконное осуществление медицинской или фармацевтической деятельности

1. Осуществление медицинской или фармацевтической деятельности лицом, не имеющем лицензии на данный вид деятельности, при условии, что такая лицензия обязательна, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью человека , наказывается штрафом в размере до 120 000 рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до одного года, либо ограничением свободы на срок до 3 лет, либо принудительными работами на срок до 3 лет, либо лишением свободы на тот же срок.

2. То же деяние, повлекшее по неосторожности смерть человека, наказывается принудительными работами на срок до 5 лет либо лишением свободы на тот же срок.

Наряду с данными нарушениями в таком «арендном» варианте взаимодействия могут присутствовать и иные нарушения, в частности связанные с расчетно-кассовым обслуживанием. Чаще всего при «аренде кабинета» оплату за выполненные работы врач-арендатор принимает самостоятельно, не имея при этом по указанному адресу зарегистрированной ККМ и не заявляя в налоговые органы информацию об осуществлении хозяйственной деятельности по фактическому (арендуемому) адресу предоставления услуг, ошибочно полагая, что от данных видов ответственности его защищает факт регистрации арендодателя по указанному адресу.

Но если деньги за оказанные услуги принимает организация-арендодатель (клиника), а не врач-ИП, то также присутствует грубое нарушение, так как принятие платежей за иной субъект хозяйствования возможно только при регистрации организации в качестве платежного агента, что в случаях с клиниками неосуществимо.

К сожалению, повсеместное распространение практики аренды кабинетов, при этом даже у крупных клиник, создают на рынке частных медицинских услуг ошибочное впечатление о законности данной деятельности. Однако, наличествующие факты возбужденных уголовных дел и судебные решения, назначающие наказания в виде штрафов и лишения свободы, доказывают обратное. Очень жаль, что зачастую таким наказаниям подвергаются успешные квалифицированные врачи, выполняющие медицинские услуги на высоком профессиональном уровне. При этом, как известно, незнание закона не освобождает от ответственности.

Врачи, работающие в клиниках: врачи, работающие по договорам подряда/услуг

Иной вариант неправомерной деятельности, имеющий место при предоставлении медицинских услуг и влекущий ответственность – оформление взаимоотношений «клиника-врач» по средствам договоров услуг или подряда. Выбор такого варианта отношений еще менее обоснован с точки зрения работодателя, чем рассмотренный ранее вариант с ИП. В данном случае, так как услуги организации оказывает физическое лицо, вся ответственность оплаты обязательных платежей с ФОТ ложится на работодателя, и выплачиваются они в том же объеме, что и со штатных работников (за исключением выплат в фонд социального страхования на случай несчастных случаев и заболеваний на производстве). Так, существенной экономии средств не происходит. Как правило, такие схемы взаимодействия объясняются желанием работодателя упростить процесс увольнения сотрудника, так как прекращение отношений с работником может быть осуществлено простым уведомлением о расторжении договора услуг. Однако, подмена трудового договора, регулируемого Трудовым законодательством договором подряда или возмездного оказания услуг, регулируемого нормами Гражданского кодекса, имеет ряд неблагоприятных последствий.

Во-первых , если такой договор услуг будет оформлен с врачом с указанием места работы, графика работы и/или с перечислением в договоре функциональных обязанностей, входящих в должностные инструкции штатных врачей-специалистов, то вне зависимости от его названия (договор оказания услуг, договор подряда) он будет толковаться Трудовой инспекцией и судами как трудовой договор, со всеми вытекающими из этого обязанностями работодателя в соответствии с Трудовым кодексом РФ (далее – ТК РФ). Если врач, оформленный по договору услуг, будет уволен, он в судебном порядке добьется восстановления в должности с обязательством выплат ему работодателем всех причитающихся платежей за вынужденный простой, а так как такие судебные споры могут длиться от полугода и более, клиника выплатит врачу заработную плату за весь период его бездействия в связи с незаконным увольнением. Дополнительно к этому будет наложен штраф на организацию за нарушение трудового законодательства.

Во-вторых , как и в случае с ИП, врач, оформленный по договору услуг, не являясь штатным сотрудником, не может быть допущен к выполнению работ и услуг, разрешенных клинике медицинской лицензией.

Правда, в отличие от варианта работы «аренда ИП» ответственность в этом случае ложится исключительно на работодателя. Врач не будет нести ответственность за нарушения требований лицензирования при предоставлении медицинских услуг.

Врачи, не работающие в клиниках: врачи «частной практики»

В сегменте предоставления медицинских услуг именно врачи-косметологи наиболее склонны к такому виду практики. При этом, как уже отмечалось, наибольшее распространение по вполне понятным причинам имеет место со стороны специалистов по инъекционной косметологии. В условиях кризиса количество уходящих на «надомную работу» вне медицинских организаций косметологов только увеличивается. Учитывая существенную привязанность к специалисту в данном сегменте косметологических услуг, клиники испытывают большие сложности в связи с потерей больших групп лояльных пациентов. Незаконность такой деятельности очевидна для всех, включая самих специалистов, предоставляющих данные услуги. Понятие «врач частной практики» в российском законодательстве отсутствует. Для осуществления коммерческой деятельности и получения дохода при предоставлении медицинских услуг на территории РФ должен быть зарегистрирован субъект хозяйствования. Это может быть юридическое лицо: коммерческое (чаще ООО) или некоммерческое (автономная некоммерческая организация, некоммерческое партнерство) - либо индивидуальный предприниматель с обязательным получением соответствующей лицензии на осуществляемые виды деятельности. Имевшие место на протяжении последних двух лет ожидания части врачей-косметологов о возможном предоставлении права на частную практику в связи с введением аккредитации медицинских работников развенчались после полного разъяснения сути и процедуры прохождения аккредитации.

Несмотря на массовый характер и очевидные нарушения при оказании медицинских услуг на дому без соответствующей лицензии (а в косметологии и при наличии медицинской лицензии выездной вид предоставления услуг в соответствии с порядком оказания медицинских услуг по профилю «Косметология» не предусмотрен) именно по данному виду правонарушений законодательством предусмотрены минимальные наказания. Применимый штраф по КоАП в данном случае не превышает 2500 рублей.

Статья 14.1 КоАП Осуществление предпринимательской деятельности без государственной регистрации или без специального разрешения (лицензии) для граждан предусматривает штраф от 2000 до 2500 рублей.

Для привлечения к уголовной ответственности врачей-надомников по ранее указанным статьям 171 и 235 УК РФ необходимо доказать факт причинения вреда здоровью или крупного ущерба гражданам, что без (да и при наличии) жалобы со стороны пациента практически невозможно. Применить иные статьи УК РФ, связанные с экономическими преступлениями, например, статью 198, не представляется возможным, так как доказать факт получения «частнопрактикующим» врачом дохода и сокрытия его от налогообложения в крупном размере (в настоящее время от 1 800 000 рублей) или особо крупном (от 9 000 000 руб.) на практике не удастся.

Статья 198 УК РФ. Уклонение от уплаты налогов и (или) сборов с физического лица

1. Уклонение от уплаты налогов и (или) сборов с физического лица путем непредставления налоговой декларации или иных документов, представление которых в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах является обязательным, либо путем включения в налоговую декларацию или такие документы заведомо ложных сведений, совершенное в крупном размере, наказывается штрафом в размере от 100 000 до 300 000 рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от одного года до двух лет, либо принудительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок до 6 месяцев, либо лишением свободы на срок до одного года.

2. То же деяние, совершенное в особо крупном размере, наказывается штрафом в размере от 200 000 до 500 000 рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от 18 месяцев до 3 лет, либо принудительными работами на срок до 3 лет, либо лишением свободы на тот же срок.

Группа 2. Ответственность, связанная с нарушением требований к порядку предоставления медицинских услуг

В данной группе мы опишем виды ответственности и санкции, применяемые в отношении врачей, работающих в лицензированных организациях (клиниках) и возникающих при неисполнении требований, непосредственно связанных с их профессиональной деятельностью.

В первую очередь следует отметить, что юридическое понятие «врачебная ошибка» в законодательстве РФ не закреплено. Поэтому для квалификации нарушений используются положения отдельных статей, применимых не только к медицинским работникам.

Возможные виды ответственности можно разделить на две группы – гражданско-правовая ответственность и уголовная ответственность.

Гражданско-правовая ответственность врачей-косметологов

Гражданско-правовая ответственность может возникать при обращении потребителя услуги (пациента) с претензией на качество оказанной услуги и требованием о возмещении вреда. При досудебном порядке рассмотрения претензии пациент обращается непосредственно в клинику. В случаях, если в досудебном порядке спор не урегулирован, в суд подается иск с требованием компенсации морального вреда в связи с повреждением здоровья при оказании медицинской помощи и возмещения имущественного ущерба – если были затраты на восстановление здоровья, приобретение лекарств, иные расходы, связанные с некачественно оказанной услугой и устранением ее последствий. Иск подается по месту нахождения ответчика, по месту жительства истца или по месту причинения вреда (ст. 28, ч. 5, 7 ст. 29 ГПК РФ). Сроки исковой давности на такие требования не распространяются, но возмещению подлежат затраты не более чем за три года, предшествовавшие предъявлению иска (абз. 4 ст. 208 ГК РФ). В зависимости от обстоятельств дела и выбранной позиции требования могут быть основаны ст. 15, 150, 151, 401, 1064, 1068, 1084–1094, 1095–1098, 1099, 1101 ГК РФ; ст. 98 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ, положениях Закона о защите прав потребителей.

Естественно, что ответчиком по иску является медицинская организация, а не врач. Но организация, к которой предъявлен иск, возместив ущерб пациенту, в свою очередь может – и на практике предъявляет - имущественное требование к врачу в порядке регресса, так как врачу были вменены по должности соответствующие обязанности о предоставлении медицинских услуг в соответствии с установленными Порядками оказания медицинской помощи.

Для большинства дел о некачественно оказанной медицинской услуге характерна именно гражданско-правовая ответственность. Следует иметь в виду, что при предоставлении медицинских услуг по профилю «Косметология» большинство претензий и исков от пациентов подается в связи с недостижением ожидаемого и/или заявленного эффекта от медицинского вмешательства. При этом в исковых требованиях формулируются такие неоправдавшиеся ожидания характеризуются как некачественно оказанная услуга.

Анализ судебных решений показывает, что суды точно разделяют понятие «эффект» и «качество услуги». Судебная практика идет по следующему пути: косметологические услуги направлены на устранение косметических дефектов, на улучшение внешнего вида; данные услуги не являются необходимостью, как правило, не имеют целью излечение от заболевания, а значит, пациент сознательно и без какой бы то ни было необходимости (угрозы жизни или здоровью) соглашается на эти манипуляции. Соответственно, ответственность за достигнутый результат не может быть возложена на врача-косметолога. Эффект при оказании медицинской помощи по зарегистрированным Минздравом России методикам не является зоной ответственности врача в случае, если услуга была выполнена качественно.

В этой связи понятие «качество медицинской услуги» является ключевым при рассмотрении споров и установлении ответственности врача и организации. И если для обеспечения качества оказания услуг к организации предъявляется широкий ряд требований (от организации внутреннего контроля качества и работы врачебной комиссии до оснащения и контроля обращения лекарственных средств в клинике), то сфера ответственности врача-косметолога лежит в соблюдении установленных порядков оказания медицинских услуг. Основные критерии качества оказания медицинской услуги отражены в Приказе Минздрава России 07.07.2015 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

К таким критериям относятся (приводится неполный перечень):

А) Правильность отражения оказанной услуги в медицинской карте пациента (ф025/у) – Приказ Минздрава России от 15.12.2014 г. «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению»;

Б) Соответствующее информирование пациента о предоставляемых услугах и оформление информированного добровольного согласия - Приказ Минздрава России от 20.12.2012 "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства" ;

В) Соблюдение порядков первичного и повторного приема, а также составление плана лечения - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 18.04.2012 г. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Косметология».

Все перечисленные критерии находятся в зоне ответственности врача, так как указанные документы оформляются врачом-косметологом. В случае выявления нарушений в заполнении указанных документов организация может «перенаправить» имущественные претензии со стороны пациента врачу, так как будет доказана персональная вина сотрудника-исполнителя услуги в некачественном ее предоставлении.

Уголовная ответственность врачей-косметологов

Так как понятие «врачебная ошибка» законодательно не закреплено, то и отдельного состава преступления как «врачебная ошибка» не предусмотрено, используются другие, общие статьи Уголовного кодекса РФ. Ниже мы приводим основной перечень статей УК РФ, по которым могут быть квалифицированы действия врачей-косметологов. Общий перечень статей, применимых к медицинским работникам несколько шире, но дополнен видами услуг, на практике не осуществляемыми врачами-косметологами, как, например, «незаконное проведение искусственного прерывания беременности» (ст. 123 УК РФ) и т.д.

Ч. 2 ст. 109 УК РФ. Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Санкция: ограничение свободы на срок до трех лет, либо принудительные работы на срок до 3 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового, либо лишение свободы на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового.

Ч. 2 ст. 118 УК РФ. Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Санкция: ограничение свободы на срок до 4 лет, либо принудительные работы на срок до 1 года с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового, либо лишение свободы на срок до 1 года с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех 3 лет или без такового.

Ч. 4 ст. 122 УК РФ. Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Санкция: наказывается принудительными работами на срок до 5 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового, либо лишением свободы на срок до 5 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет.

Ст. 124 УК РФ. Неоказание помощи больному.

Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, наказывается штрафом в размере до 40 000 рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 3 месяцев, либо обязательными работами на срок до 360 часов, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок до 4 месяцев.

Ч. 2. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью, наказывается принудительными работами на срок до 4 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового, либо лишением свободы на срок до 4 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового.

Критерии определения тяжести вреда здоровью установлены Постановлением Правительства РФ (подробные таблицы с возможными нарушениями целостности тканей и органов, заболеваниями и проч.)

Статья 125 УК РФ. Оставление в опасности.

Заведомое оставление без помощи лица, находящегося в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишенного возможности принять меры к самосохранению по малолетству, старости, болезни или вследствие своей беспомощности, в случаях если виновный имел возможность оказать помощь этому лицу и был обязан иметь о нем заботу либо сам поставил его в опасное для жизни или здоровья состояние, наказывается штрафом в размере до 80 000 рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 6 месяцев, либо обязательными работами на срок до 360 часов, либо исправительными работами на срок до одного года, либо принудительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок до 3 месяцев, либо лишением свободы на срок до одного года.

В соответствии с анализом судебной практики в большинстве случаев врачи привлекаются к уголовной ответственности по следующим статьям:

• Ч. 2 ст. 118 УК РФ. Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.
• Ч. 2 ст. 109 УК РФ. Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

На практике в судах возникают проблемы с доказыванием ответственности врача в причинении вреда или смерти вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей. Это связано с тем, что нужно доказать не тот факт, что врач не вылечил пациента, а существенное отклонение врача от общепринятой методики лечения, повлекшее смерть/тяжкий вред здоровью. При этом в практике косметологов по основным причинам обращений пациентов в клинику не существует единых нормативно установленных стандартов лечения нозологических форм. По каждой из существующих причин обращения существует несколько методов и десятки, даже сотни, средств терапии. Выбор метода коррекции (разрешенного Приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг») того или иного состояния или проявления нозологической формы находится в зоне ответственности косметолога (покровные ткани), остается за врачом и зависит от его квалификации, навыков и оснащенности организации. Единственной жестко установленной нормой при выполнении косметологических процедур по порядку проведения услуг в соответствии с Приказом N 381н является требование обязательного проведения патолого-морфологического исследования образцов тканей после удаления новообразований. В качестве рекомендации, так же при удалении новообразований, для доказательства факта информирования пациента о вероятном злокачественном характере новообразования следует отразить направление его к онкологу в соответствующей форме 057/у (Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»). При соблюдении всех протоколов применения средств терапии, инструкций, отраженных в регистрационных удостоверениях на лекарственные средства и изделия медицинского назначения (при проведении инъекционных процедур – БТА и филлеры), и инструкций по применению медицинского оборудования (в случаях с предоставлением услуг аппаратной косметологии) доказать факт отклонения врачом от общепринятых методик лечения, и соответственно, его ответственность за последствия, возникшие в ходе оказания услуги, будет практически невозможно. Тем не менее, для большей правовой защиты врача целесообразно в клиниках формулировать внутренние стандарты оказания услуг и выбора методов коррекции в соответствии с основными косметологическими диагнозами.

Заражение ВИЧ-инфекцией также относится к преступлениям связанным с профессиональной деятельностью врачей и средних медицинских работников.

«Заведомое оставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией, наказывается ограничением свободы на срок до трех лет, либо арестом на срок от трех до шести месяцев, либо лишением свободы на срок до одного года.

Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией лицом, знавшим о наличии у него этой болезни, наказывается лишением свободы на срок до пяти лет.

Деяние, предусмотренное частью второй настоящей статьи, совершенное в отношении двух или более лиц либо в отношении заведомо несовершеннолетнего, наказывается лишением свободы на срок до восьми лет.

Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, наказывается лишением свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет».

Ст. 122 УК «Заражение ВИЧ-инфекцией» предусматривает ответственность за два самостоятельных преступления: «заведомое оставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией» (п. 1 ст. 122 УК) и «заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей» (п. 4 ст. 122 УК).

Объективная сторона преступлений может выражаться как в совершении активных действий например, использование нестерилизованных шприцев и других инструментов, некачественная проверка донорской крови, крови лиц проходящих освидетельствование, либо в бездействии - несоблюдении обязательных мер асептики и антисептики.

Ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав в области охраны здоровья повлекших причинение вреда здоровью граждан или их смерть вследствие недобросовестного выполнения ими своих обязанностей, предусмотрена основами законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Наиболее суровым видом юридической ответственности является уголовная ответственность, которая наступает лишь за те действия или бездействие которые определены уголовным законодательством как преступные.

Медицинские работники привлекаются к уголовной ответственности как за профессиональные, так и за должностные преступления.

Под профессиональным преступлением в медицинской деятельности понимается умышленное или по неосторожности совершенное медицинским работником в нарушение профессиональных обязанностей такое общественно опасное деяние, которое причинило вред здоровью или жизни человека.

К преступлениям, связанным с профессиональной деятельностью врача, следует отнести:

убийство с целью использования органов и тканей потерпевшего;

принуждение человека к даче согласия на изъятие или изъятие без согласия органов или тканей для их трансплантации;

заражение ВИЧ-инфекцией;

неоказание медицинской помощи;

незаконное помещение в психиатрический стационар;

незаконное производство аборта;

незаконная выдача рецептов или других документов, дающих право на получение наркотиков или психотропных средств;

незаконное занятие частной медицинской практикой.

В уголовном законодательстве нет специального состава преступления врачебной неосторожности. Виновные в этом случае несут ответственность по статьям о преступлениях против жизни и здоровья (гл. 16 УК).

Государством гарантируются:

• - регулярное информирование населения, в том числе через средства массовой информации телевидение, радио, интернет, о доступных мерах профилактики ВИЧ-инфекции;
• - эпидемиологический надзор за распространением ВИЧ-инфекции на территории РФ;
• - производство средств профилактики, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции, а также контроль за безопасностью медицинских препаратов, биологических жидкостей и тканей, используемых в диагностических, лечебных и научных целях;
• - доступность медицинского освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции (далее - медицинское освидетельствование), в том числе и анонимного, с предварительным и последующим консультированием и обеспечение безопасности такого медицинского освидетельствования как для освидетельствуемого, так и для лица, проводящего освидетельствование;
• - предоставление медицинской помощи ВИЧ-инфицированным - гражданам Российской Федерации в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи;
• - развитие научных исследований по проблемам ВИЧ-инфекции;
• - включение в учебные программы образовательных учреждений тематических вопросов по нравственному и половому воспитанию;
• - социально-бытовая помощь ВИЧ-инфицированным - гражданам РФ, получение ими образования, их переквалификация и трудоустройство;
• - подготовка специалистов для реализации мер по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции;
• - развитие международного сотрудничества и регулярный обмен информацией в рамках международных программ предупреждения распространения ВИЧ-инфекции;
• - обеспечение бесплатными медикаментами для лечения ВИЧ-инфекции в амбулаторных условиях в федеральных специализированных медицинских учреждениях в порядке, установленном уполномоченным Правительством РФ федеральным органом исполнительной власти, а в учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении субъектов РФ, в порядке, установленном органами государственной власти субъектов РФ.
• - Осуществление указанных гарантий возлагается на федеральные органы исполнительной власти, органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией.

Как гражданин своей страны, вы пользуетесь защитой закона. Знание законов поможет вам защитить свои права и избежать проблем. Вот несколько типичных правовых ситуаций, в которых может оказаться ВИЧ-положительный.

Если ваш диагноз разгласили лица, которые узнали о нем при исполнении служебных обязанностей, они могут быть привлечены к ответственности по статье 61 Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан». Лишь в некоторых оговоренных в законе случаях - например, по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством - закон разрешает раскрыть диагноз без вашего согласия. Если при устройстве на работу у вас требуют справку об анализе на ВИЧ-инфекцию, в большинстве случаев это незаконно кроме мест работы где требуется мед.книжка. Согласно постановлению правительства, обязательному обследованию на ВИЧ подлежат:

• а) врачи, средний и младший медицинский персонал центров по профилактике и борьбе со СПИДом, учреждений здравоохранения, специализированных отделений и структурных подразделений учреждений здравоохранения, занятые непосредственным обследованием, диагностикой, лечением, обслуживанием, а также проведением судебно-медицинской экспертизы и другой работы с лицами, инфицированными вирусом иммунодефицита человека, имеющие с ними непосредственный контакт;
• б) врачи, средний и младший медицинский персонал лабораторий (группы персонала лабораторий), которые осуществляют обследование населения на ВИЧ-инфекцию и исследование крови и биологических материалов, полученных от лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека;
• в) научные работники, специалисты, служащие и рабочие научно-исследовательских учреждений, предприятий (производств) по изготовлению медицинских иммунобиологических препаратов и других организаций, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека.

Все остальные требования о предоставлении справки с результатом анализа на ВИЧ при приеме на работу противоречат федеральному законодательству.

Неоказание помощи больному

Отказ врача в оказании медицинской помощи является уголовным преступлением согласно статье 124 УК РФ: «Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, - наказывается штрафом в размере от пятидесяти до ста минимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до одного месяца, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок от двух до четырех месяцев».

Ответственность за остановку в опасности заражения ВИЧ-инфекцией.

Статья 122 УК РФ предусматривает ответственность за «заведомое оставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией» и «заражение другого лица ВИЧ-инфекцией». Это означает, что ВИЧ -положительный, который вступил в половую связь с ВИЧ -отрицательным, зная о своем ВИЧ-статусе, может быть наказан лишением свободы на срок до одного года, а в случае заражения партнера - до пяти лет (или до восьми, если партнер несовершеннолетний).

В этом случае закон не принимает во внимание согласие ВИЧ -отрицательного партнера на вступление в половую связь и использование средств предохранения.

Не делается исключение и для тех случаев, когда партнеры состоят в браке. Чтобы избежать неприятностей в связи с этим законом, следует тщательно относиться к выбору партнера и исключить вероятность того, что он или она будут впоследствии «сводить счеты» с вами, используя уголовную статью о «оставлении в опасность заражения».

Социальные аспекты и юридические нормы.

Тестирование на ВИЧ очень важно с точки зрения сохранения здоровья человека. Результаты могут повлиять на планирование жизни и карьеры, отношение к собственному организму, сексуальные практики и точку зрения на употребление вредных или опасных субстанций. Вместе с тем, результат может стать известен окружающим, а значит, служить причиной для дискриминации: увольнения с работы, развода с супругом, потери близкого человека или друзей, отказа в предоставлении медицинской помощи или других услуг. Часто получение положительного результата теста приводит к сильному стрессу у самого человека. Поэтому решение о тестировании должно приниматься осознанно, без давления и на полностью добровольной основе.

В настоящее время тест доступен в большинстве городов РФ. Как правило, тест по желанию пациента можно сделать анонимно и бесплатно. Документы требуются, если пациенту нужна справка с результатом на его имя. Забор крови делают в районных кожно-венерологических диспансерах (КВД), городских СПИД-центрах (организованных во всех городах уровня районного и областного центра) и многочисленных коммерческих лабораториях.

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1 устанавливают, что для любого медицинского вмешательства необходимо информированное добровольное согласие пациента. Это, в частности, означает, что забор крови не может быть на законных основаниях произведён принудительно. Исключение сделано для пациентов, чьё состояние здоровья не позволяет им выразить свою волю (в этом случае решение принимает медицинский консилиум), и для подростков младше 15 лет (решение принимают законные представители).

Принудительное тестирование каких бы то ни было групп населения бесперспективно с точки зрения сдерживания эпидемии и противоречит соблюдению прав человека. Проведение теста без согласия человека является незаконным в РФ. Существуют также и еще четыри ситуации, в которых предоставление результатов тестирования на ВИЧ является обязательным (но не насильственным -- каждый может просто отказаться от участия:

Донорство крови, других биологических жидкостей и органов.

При устройстве на работу медицинского работника или другого специалиста в учреждение, которое непосредственно обрабатывает или принимает материалы, заведомо содержащие ВИЧ.

Для иностранных граждан -- получение виз для проживания на территории РФ сроком более 3 месяцев.

Тестирование лиц, находящихся в местах лишения свободы в случае наличия клинических показаний (и в этом случае обследование может быть проведено только с согласия пациента).

Заражение ВИЧ-инфекцией жителей Шымкента -- громкий скандал, случившийся в 2006 году в Шымкенте, первый случай массового заражения ВИЧ-инфекцией в Казахстане.

В области было выявлено 12 инфицированных матерей и 84 инфицированных ребенка, из них 8 детей скончались до начала суда в результате различных болезней, а один ребенок усыновлен гражданами США.

Обвинения по факту массового заражения детей ВИЧ-инфекцией в ЮКО предъявлены 21 человеку, в основном должностным лицам. Ранее громкий скандал массового заражения Вич-инфекцией был зарегистрирован 1988 года в столице Калмыцкой АССР Элисте было зарегистрировано заражение ВИЧ-инфекцией двух человек -- женщины-донора и маленького ребёнка. В связи с обнаружением в Элисту была отправлена комиссия из Центрального медицинского научно-исследовательского института. Выводы комиссии потрясли всю страну -- ВИЧ-инфекция была обнаружена у ещё 26 младенцев и 4 взрослых женщин, итого у 32 человек. О вспышке инфекции в СССР узнают по Центральному Телевидению, в программе «Время». Комиссия провела заседание Чрезвычайной противоэпидемической комиссии при Министерстве здравоохранения, и официально объявила о том, что женщины и дети были заражены во время проведения медицинских процедур. Как позже покажет расследование, халатность медицинского персонала больницы, проглядевшего больного ВИЧ-инфекцией и использование нестерильных шприцов во время переливания крови и привела к массовому заражению населения. Инфицированным также оказался муж одной из заражённых женщин, который ранее длительное время работал в Конго где скорее всего и был инфицирован. Зараженные ВИЧ-инфекцией дети впоследствии были выявлены также в Волгограде, Ростовской области и Ставропольском крае. Как показало расследование, это также результат массового заражения в Элисте. Так в детскую больницу города Волгограда попал ребёнок, ранее заражённый ВИЧ-инфекцией в Элисте. По тем же причинам, что и в Элисте -- из-за нехватки инструментария, в том числе шприцев и игл, и халатности медицинского персонала произошло ещё одно массовое заражение.

В мае 1989 года несколько инфицированных детей были выявлены в Ростове-на-Дону, а уже в августе число заражённых ВИЧ-инфекцией возросло до тринадцати человек. В октябре 1989 года ещё четверо инфицированных детей были обнаружены в детской больнице города Ставрополя. По данным Министерства здравоохранения, к апрелю 1990 года в четырёх вышеназванных городах было зарегистрировано более 270 инфицированных детей.

В стране началась паника, люди массово отказывались от медицинских процедур. Учреждения здравоохранения в этой ситуации пошли на крайний шаг -- разрешили пациентам приносить шприцы с собой. Реального наказания за массовые заражения никто не понёс, министр здравоохранения Евгений Чазов объявил виновникам заражения выговор.

К 2011 году примерно половина заражённых умерла. Пособия (более 20000 рублей в месяц, ежегодно индексируются с учетом инфляции) получали 44 человека из зараженных в 1988 году. Еще 16 человек получали ежемесячно от правительства Калмыкии по 600 рублей -- на уход за больными детьми. В 2010 году на погребение семьям 12 ВИЧ-инфицированных было выплачено по 42 тысячи рублей, с 2011 года ещё 8 семей. По закону №38-ФЗ от 30 марта 1995 г. «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», дискриминация в связи с ВИЧ-инфекцией запрещена.

Гарантией толерантного отношения в обществе к ВИЧ-инфицированным является закрепление нормы в российском законодательстве о недопустимости отказа в приеме на работу или увольнения по мотивам медицинского диагноза; недопустимость отказа в приеме в образовательные учреждения и учреждения, оказывающие медицинскую помощь, ограничения жилищных и иных прав и законных интересов членов семей ВИЧ-инфицированных. Больным ВИЧ-инфекцией гражданам РФ -- гарантируется бесплатное предоставление всех видов квалифицированной и специализированной медицинской помощи. ВИЧ-инфицированные несовершеннолетние признаются инвалидами детства и получают специальные льготы, пенсию и пособия. Ряд льгот распространяются и на родителей ВИЧ-инфицированных детей.

ВИЧ-инфекция как заболевание с множеством проявлений требует специализированной медицинской помощи, оказываемой специально обученным медицинским персоналом. Если в учреждениях здравоохранения такие возможности имеются во всех регионах РФ на всех уровнях, тем не менее в системе пенитенциарных учреждений такой объем гарантий и должного наблюдения и лечения ВИЧ-инфицированным не всегда удается обеспечить. Здесь встает вопрос и о необходимости беспрерывности приема заключенными антиретровирусной терапии и условий содержания, соответствующих нормативам. Конечно, любое место лишения свободы -- не санаторий. Тем не менее при наличии ВИЧ-инфекции, согласно действующим нормативным документам, допустимо ходатайствовать о замене содержания под стражей на альтернативные меры наказания или более мягкие условия содержания, на поздних стадиях ВИЧ-инфекции -- даже как основание, исключающее отбывание наказания в связи с болезнью.

Фактически закрепление на законодательном уровне вышеуказанных гарантий является неопровержимым свидетельством принятия граждан с этим диагнозом в государстве и обществе.

← Вернуться