Обращение в росздравнадзор пример. Оформляем претензию и жалобу на стоматологию правильно

Образец жалобы в росздравнадзор

Внимание

Электронная форма для отправки жалобы: Положительным результатом обращения станет проведение внеплановой проверки частной стоматологии и составление заключения о выявленных нарушениях. «Универсальные» инстанции Обжалование серьёзных правонарушений врачей с целью возмещения причиненного пациенту вреда производится в прокуратуре и/или суде. Это же касается и намерения привлечь халатного или некомпетентного «специалиста» к административной или уголовной ответственности. И здесь не имеет значения на какой основе стоматолог осуществлял свою деятельность - платно или в рамках государственных медучреждений - при достаточных основаниях органы надзора и правосудия рассмотрят жалобу на государственную поликлинику, юридическое лицо или ИП.

Жалоба на стоматолога

мне поставили неправильный диагноз;
стоматолог отказал в приеме пациента;врач допустил халатность;
мне была неправильно назначена терапия;
после приема стоматолога ухудшилось здоровье;
пришлось понести чрезмерные финансовые затраты;
врач грубо относился ко мне;
стоматолог нарушил врачебную тайну

В соответствии со статьей 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи; приоритет профилактики в сфере охраны здоровья; соблюдение врачебной тайны.

Оформляем претензию и жалобу на стоматологию правильно

Далее вы можете скачать образец жалобы на стоматологию - Жалоба на стоматологию, а также пример претензии - Претензия к стоматологии. Ниже представлен образец и пример «из жизни» жалобы на стоматологию. Жалоба получилось длинной, но возможно именно этот случай будет вам полезен Страница 1 Страница 2 Страница 3 Страница 4 Какие документы надо предоставить? Жалоба на врача стоматолога будет удовлетворена лишь в том случае, если изложенные в ней факты подтверждены документально.

Стандартный пакет документации, который следует приобщить, выглядит так:

договор на медуслуги по стоматологии;
план лечения;
выписка медкарты;
акт выполненных работ (если есть);
кассовые чеки, свидетельствующие о произведенных выплатах;
реквизиты банковского счета заявителя.

Внимание! Прилагаются исключительно фотокопии вышеуказанных материалов.

Жалоба в росздравнадзор

Когда подается жалоба в Росздравнадзор? Жалоба в Росздравнадзор может направляться, исходя из серьезных нарушений, и ее нельзя подать просто так, например, лишь потому, что не понравился лечащий врач. Причины могут быть следующими:

Нарушены права пациента, прописанные в законодательстве РФ.
Любая ненадлежащая медицинская помощь, оказание помощи не соответствует стандартам и основополагающим правилам.
Выявлены сбои в начислении выплат, например, почетным донорам.
Лекарственные препараты обращаются ненадлежащим образом.
Иные случае требующие разбирательства со стороны Росздравнадзор

Если пациент сталкивается с бездействием медицинского персонала, бывают и такие случаи, то оформляется жалоба в Росздравнадзор на врача.

Куда жаловаться на врачей: образец и инструкция составления жалобы

Это касается, например, вымогательства или навязывания медицинского изделия определённого производителя, которое явно исходит не из целесообразности, а по причине предварительного сговора с реализующей организацией. Сама жалоба составляется с указанием следующей информации:

«Шапка» - наименование госоргана, ФИО заявителя и адрес.
Основная часть - описание правонарушения с указанием даты его совершения, ФИО, должности и места работы нарушителя.
Прошение - просьба о проведении проверки стоматолога или всей поликлиники.
Приложение - перечисление сопровождающих документов.
Дата подачи и подпись с пострадавшего (его законного представителя*) с расшифровкой.

* - за несовершеннолетнего пациента или совершеннолетнего недееспособного написать и подать жалобу может его родитель, опекун или попечитель.

Инфо

В этом случае возможно оставить жалобу и в устной форме.Составление жалобы Согласно образцу, в жалобе следует указать следующие пункты в обязательном порядке:

Название отделения Росздравнадзора по месту жительства, в которое подается заявление;
ФИО заявителя, адрес его проживания, контактные данные;
Непосредственно само заявление. Сухо, без лишних эмоций идет максимально полное описание всех обстоятельств дела. Указывается, какая именно была произведена процедура.

Описывается суть претензии (например, неоправданно затянутое лечение, нанесение травм и т.д.). Желательно указать законодательно-нормативный акт, служащий основанием для предъявления претензий к ответчику;

Приложить перечень доказательств.

Как правильно подать претензию на ненадлежащее оказание медицинских услуг?

Для этого пациент заходит на официальный сайт государственного органа и путем несложных действий оформляется жалоба на врача онлайн. Это ускоряет процесс рассмотрения и применения соответствующих мер. Внимание: смотрите видео по теме - как защитить свои права потребителя, а также подписывайтесь на наш канал YouTube, чтобы не пропустить полезную информацию и возможность бесплатной консультации адвоката: Актуальным является и вопрос о том, куда написать жалобу на поликлинику из-за высокого процента посещаемости данного учреждения.
Ответ прост, это также Росздравнадзор. При составлении жалобы или прошения в устном или письменном варианте необходимо приложить дополнительные документы, а также перечень соответствующих доказательств. Наш юрист по медицинским вопросам Вам поможет отстоять права пациента профессионально и в срок.

Образец претензии на стоматолога навязывание не нужных услуг

Куда пожаловаться на некачественное оказание медицинских услуг? Существующие факторы риска некачественного оказания медицинских услуг могут привести к последствиям, которые ухудшат проблемы. Бездействие врача тоже считается неправомерным действием и подразумевает ответственность лиц, осуществляющих оказание медицинских услуг в клинике, больнице, стоматологической поликлинике или другом мед. учреждении. Законы позволяют обращаться с жалобой по вопросу нанесения вреда здоровья сразу в несколько органов.

Подавать жалобу разрешается в:

прокуратуру;
подразделение Росздравнадзора;

Очень важно, что исковое заявление не сопровождается выплатой госпошлины. Благодаря этому многие пациенты определяют нанесенный моральный вред достаточно внушительными суммами.

Жалобы в росздравнадзор

Строгой формы для составления заявления не предусмотрено. Главное - писать разборчиво и вежливо, не прибегать к угрозам и брани в адрес обидчика, организации, главного врачи и его близких, а также поставить правильную дату подачи обращения. Как написать:

в верхней, вводной части заявления указать ФИО главврача, наименование больницы, ФИО и контактные данные заявителя.
в основной части изложить насущную проблему (факт и обстоятельства правонарушения, предпочтительно с указанием даты происшествия) и предложения по её урегулированию.

Заявитель заключила с организацией договор на возмездное оказание медицинских услуг. Как указала организация у хирурга имеется лицензия на осуществление медицинской деятельности. При обращении была составлена операционная концепция, согласно которой заявитель была недовольна и хотела исправить определенные вещи. Врач гарантировал, что после проведения данной операции все жалобы заявителя исчезнут. После проведения операции заявитель увидела, что результат не был достигнут, эффекта омоложения нет. Более того стало хуже. Заявитель просит провести проверку деятельности организации. Провести проверку хирурга на наличие у него сертификата и лицензии на проведение пластических операций. Посодействовать в решении вопроса и возврата заявителю денежных средств.

В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
Адрес: ____________________
От: _____________________
Адрес: ____________________

Я, ______________________, «__»___________ года заключила с ООО ««________ отделение пластической хирургии «_______»» договор на возмездное оказание медицинских услуг № _________
Как указала организация у нее имеется лицензия № ____________ от _________ года на осуществление медицинской деятельности. Хирург, который осуществлял операцию не предъявил мне лицензию и сертификата на право проведения пластических операций.
При обращении была составлена операционная концепция, согласно которой я была недовольна и хотела исправить следующие вещи:
Жалобы на возрастные изменения мягких тканей лица и шеи, проявляющиеся в виде грубых рельефных изменений, сглаженности шейно-подбородочного угла и образования морщин, искажение и провисание контура нижней челюсти, опущения мягких тканей щечно скуловой области, появление морщин от углов рта, усиления рельефности и опущения носогубной складки, скулового мешка и подглазничной борозды, а так же на образование морщин в указанных областях, в области скуловых мешков и щечной области имеются провисание кожи мягких тканей, опущение области нижнего века и образование слезной борозды с обеих сторон, опущение углов бровей и височной части.
При личной беседе с хирургом ___________ выяснилось, что чтобы добиться данного результата надо провести процедуру фэйс-лифтинг. Врач гарантировал, что после проведения данной операции все мои жалобы исчезнут. Мы заключили договор, где вы обязались провести операцию и результатом, а я обязалась оплатить согласно договору _________ рублей. Я внесла все денежные средства. Договор на подписание вы мне принесли после того, как анестезиолог уже дал мне принять таблетки предварительного наркоза. Я его прочитать была уже не состоянии и подписала машинально.
После проведения операции я увидела, что результат не был достигнут, эффекта омоложения нет. Более того стало хуже, а именно: в области подбородка с правой стороны кожа была перекошена и провисла. С момента операции и по настоящее время швы не заживают, более того образовались свищи за ушами в области мочек с постоянной болью. Появились жалобы на ушную боль. Для устранения свищей требуется дальнейшее лечение, дополнительные материальные и моральные затраты с моей стороны.
___________ года хирург __________. через свищи вытащил внутренние нити, которые стягивали скулы изнутри. В результате опустилась мягкая ткань в области брыли с правой стороны.
В виду сложившейся ситуации я считаю, что ООО «_______» не качественно оказало услугуОни предоставили мне не верную информацию. Если бы они сказали мне о таких результатах ранее, то я бы не стала заключать с договор и отказалась бы от операции.
В соответствии со ст.29 ЗоЗПП:
1. Потребитель при обнаружении недостатков выполненной работы (оказанной услуги) вправе по своему выбору потребовать:
безвозмездного устранения недостатков выполненной работы (оказанной услуги);
соответствующего уменьшения цены выполненной работы (оказанной услуги);
безвозмездного изготовления другой вещи из однородного материала такого же качества или повторного выполнения работы. При этом потребитель обязан возвратить ранее переданную ему исполнителем вещь;
возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков выполненной работы (оказанной услуги) своими силами или третьими лицами.
Удовлетворение требований потребителя о безвозмездном устранении недостатков, об изготовлении другой вещи или о повторном выполнении работы (оказании услуги) не освобождает исполнителя от ответственности в форме неустойки за нарушение срока окончания выполнения работы (оказания услуги). (в ред. Федерального закона от 17.12.1999 N 212-ФЗ)
Потребитель вправе расторгнуть договор о выполнении работы (оказании услуги) и потребовать полного возмещения убытков, если в установленный указанным договором срок недостатки выполненной работы (оказанной услуги) не устранены исполнителем. Потребитель также вправе расторгнуть договор о выполнении работы (оказании услуги), если им обнаружены существенные недостатки выполненной работы (оказанной услуги) или иные существенные отступления от условий договора.

Потребитель вправе предъявлять требования, связанные с недостатками выполненной работы (оказанной услуги), если они обнаружены в течение гарантийного срока, а при его отсутствии в разумный срок, в пределах двух лет со дня принятия выполненной работы (оказанной услуги) или пяти лет в отношении недостатков в строении и ином недвижимом имуществе. (п. 3 в ред. Федерального закона от 17.12.1999 N 212-ФЗ)
5. В случаях, когда предусмотренный договором гарантийный срок составляет менее двух лет (пяти лет на недвижимое имущество) и недостатки работы (услуги) обнаружены потребителем по истечении гарантийного срока, но в пределах двух лет (пяти лет на недвижимое имущество), потребитель вправе предъявить требования, предусмотренные пунктом 1 настоящей статьи, если докажет, что такие недостатки возникли до принятия им результата работы (услуги) или по причинам, возникшим до этого момента. (п. 5 введен Федеральным законом от 17.12.1999 N 212-ФЗ)
6. В случае выявления существенных недостатков работы (услуги) потребитель вправе предъявить исполнителю требование о безвозмездном устранении недостатков, если докажет, что недостатки возникли до принятия им результата работы (услуги) или по причинам, возникшим до этого момента. Это требование может быть предъявлено, если такие недостатки обнаружены по истечении двух лет (пяти лет в отношении недвижимого имущества) со дня принятия результата работы (услуги), но в пределах установленного на результат работы (услуги) срока службы или в течение десяти лет со дня принятия результата работы (услуги) потребителем, если срок службы не установлен. Если данное требование не удовлетворено в течение двадцати дней со дня его предъявления потребителем или обнаруженный недостаток является неустранимым, потребитель по своему выбору вправе требовать:
соответствующего уменьшения цены за выполненную работу (оказанную услугу);
возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков выполненной работы (оказанной услуги) своими силами или третьими лицами;
расторжения договора о выполнении работы (оказании услуги) и возмещения убытков.
В соответствии со ст.12 ЗоЗПП:
1. Если потребителю не предоставлена возможность незамедлительно получить при заключении договора информацию о товаре (работе, услуге), он вправе потребовать от продавца (исполнителя) возмещения убытков, причиненных необоснованным уклонением от заключения договора, а если договор заключен, в разумный срок отказаться от его исполнения и потребовать возврата уплаченной за товар суммы и возмещения других убытков.
При отказе от исполнения договора потребитель обязан возвратить товар (результат работы, услуги, если это возможно по их характеру) продавцу (исполнителю).
2. Продавец (исполнитель), не предоставивший покупателю полной и достоверной информации о товаре (работе, услуге), несет ответственность, предусмотренную пунктами 1 - 4 статьи 18 или пунктом 1 статьи 29 настоящего Закона, за недостатки товара (работы, услуги), возникшие после его передачи потребителю вследствие отсутствия у него такой информации.
(п. 2 введен Федеральным законом от 17.12.1999 N 212-ФЗ)
3. При причинении вреда жизни, здоровью и имуществу потребителя вследствие непредоставления ему полной и достоверной информации о товаре (работе, услуге) потребитель вправе потребовать возмещения такого вреда в порядке, предусмотренном статьей 14 настоящего Закона, в том числе полного возмещения убытков, причиненных природным объектам, находящимся в собственности (владении) потребителя.
(п. 3 введен Федеральным законом от 17.12.1999 N 212-ФЗ)
4. При рассмотрении требований потребителя о возмещении убытков, причиненных недостоверной или недостаточно полной информацией о товаре (работе, услуге), необходимо исходить из предположения об отсутствии у потребителя специальных познаний о свойствах и характеристиках товара (работы, услуги).
(в ред. Федерального закона от 17.12.1999 N 212-ФЗ)

В соответствии со ст. 10 Закона «О защите прав потребителей» продавец обязан своевременно предоставлять потребителю необходимую и достоверную информацию о товарах, обеспечивающую возможность их правильного выбора. По отдельным видам товаров перечень и способы доведения информации до потребителя устанавливаются Правительством Российской Федерации.
Ст. 2.8. Договора возмездного медицинских услуг в случае не достижения результата по объективным обстоятельствам, по желанию Пациента, операция либо повторяется, либо ему возвращается стоимость операции, за вычетом затрат понесенных Исполнителем.
Согласно ст. 29 Закона «О защите прав потребителей», потребитель при обнаружении недостатков выполненной работы (оказанной услуги) вправе по своему выбору потребовать:
1.безвозмездного устранения недостатков выполненной работы (оказанной услуги);
2. возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков выполненной работы (оказанной услуги) своими силами или третьими лицами.
Потребитель вправе потребовать также полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с недостатками выполненной работы (оказанной услуги). Убытки возмещаются в сроки, установленные для удовлетворения соответствующих требований потребителя.

На основании всего вышеизложенного:

ПРОШУ
1. Провести проверку деятельности ООО «__________ отделение пластической хирургии «___________».
2. Провести проверку хирурга _____________ на наличие у него сертификата и лицензии на проведение пластических операций
3. В случае обнаружения каких-либо недостатков, отреагировать.
4. Посодействовать в решении моего вопроса и возврата мне денежных средств в размере ________ рублей и убытков в размере ______ рублей.
5. Ответ направить мне в письменной форме в законом установленные сроки

«___»___________________г. _______________

К сожалению, жалобы на неправомерные действия (а иногда и бездействие) медицинских работников сегодня не редкость. От равнодушия, грубости, и непрофессионализма врачей не застрахован никто. Поэтому крайне важно знать, как защитить свои права и добиться справедливости. В этой статье мы расскажем о том, как правильно составить и куда подать жалобу на медработников.

В каких случаях можно подать жалобу на врача?

Как показывает практика, чаще всего с жалобами на действия на медицинских работников обращаются в следующих случаях:

Некачественное оказание медицинских услуг;
Ненадлежащее оказание медицинской помощи;
Несоблюдение сроков оказания медицинских услуг;
Ненадлежащее информирование.

Как правильно составить жалобу на врача?

Жалоба составляется в произвольной форме. При написании рекомендуем не забывать об основных правилах составления официальных документов: ваше заявление должно быть написано разборчивым почерком (лучше - напечатано) на листах формата А4. Не допускается использование ненормативной лексики и угроз, также обратите внимание, что анонимные жалобы, как правило, не рассматриваются.

Для того, чтобы ваша претензия была принята к рассмотрению, необходимо, чтобы в ней присутствовали все необходимые атрибуты:

Наименование и адрес медицинской организации, на которую вы подаете жалобу;
Ваши данные (фамилия, имя, отчество, адрес, контактный номер телефона);
Обстоятельства дела (дата и причина вашего обращения в медицинкую организацию, ФИО врача, к которому вы обратились, противоправные действия совершенные врачом, иные обстоятельства указывающие на нарушение ваших прав и законных интересов) ;
Ваши требования к медицинской организации;
Дата и подпись;
С писок приложенных к претензии документов.

В том случае, если вы столкнулись с некорректным поведением сотрудников районной поликлиники или «скорой помощи», обратиться с претензией вы можете, позвонив на «горячую линию» регионального департамента здравоохранения

При наличии полиса ОМС (а мы помним, что он должен быть у каждого гражданина РФ), вы можете написать жалобу на медицинскую организацию в вашу страховую компанию. На основании вашей жалобы должна быть проведена проверка. Если же в принятии жалобы и проведении проверки вам отказывает, вы вправе обратиться в территориальный фонд ОМС с жалобой на бездействие сотрудников страховой компании.

>>>

Также вы можете обратиться с претензией в Минздрав. Преимущество этого варианта состоит в том, что вы можете подать жалобу одним из удобных вам способов: лично, по почте, по телефону «горячей линии», либо оставив обращение на официальном сайте.

>>>

Если ситуация серьезная (действия медицинских работников привели к ухудшению здоровья или смерти пациента), то с жалобой стоит незамедлительно обратиться в Росздравнадзор. Подать претензию вы можете по электронной почте, заказным письмом, либо воспользоваться формой отправки на сайте Росздравнадзора. На основании вашего обращения должна быть проведена серьезная проверка.

>>>

В какой срок должна быть рассмотрена жалоба на врача?

В соответствии со ст. 31 Закона о Защите Прав Потребителей, ваша претензия должна быть рассмотрена в течение 10 дней.

В компетенцию Росздравнадзора входят государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности посредством проведения проверок:

соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья органами государственной власти РФ и органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, медицинскими и фармацевтическими организациями, а также ИП, осуществляющими такую деятельность;
соблюдения медицинскими организациями и ИП порядка оказания медпомощи, стандартов медпомощи, порядка проведения медицинских экспертиз, осмотров и освидетельствований, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации;
соблюдения медицинскими и фармацевтическими работниками, руководителями медицинских и аптечных организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности в соответствии с законодательством РФ;
организации и осуществления ведомственного контроля и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;
в сфере обращения лекарственных средств;
осуществления выплат лицам, награжденным знаком «Почетный донор»;
деятельности медицинских организаций, оказывающих психиатрическую помощь;
проводит мониторинг ассортимента и цен на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты; мониторинг безопасности медицинских изделий.

Как рассматриваются обращения?

Деятельность службы осуществляется согласно Положению о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 30 июня 2004 г. N 323 и регулируется различными Административными регламентами. Защита прав граждан в сфере здравоохранения производится в соответствии с регламентом, который утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ от 26 января 2015 г. N 19н. Этот документ устанавливает формы обращений, связанных с качеством и безопасностью медицинской деятельности, а также порядок проведения проверок в таких случаях. Обращение рассматривается в течение тридцати дней со дня регистрации. Срок проведения проверки не может превышать 20 дней.

При проверке исследуются документы медучреждений, оценивается соблюдение требований к размещению и содержанию информации о деятельности в сфере здравоохранения, проводится экспертиза качества оказанной медицинской помощи. По результатам проверки руководителю учреждения может быть выдано предписание устранить нарушение, либо, если оно содержит признаки преступления, материалы проверки направляются в прокуратуру. Невыполнение обязанностей по информированию граждан о получении медпомощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и соответствующих территориальных программ, административный штраф составляет от 10 000 до 30 000 рублей. Действия (бездействие) сотрудников Росздравнадзора могут быть обжалованы как во внесудебном (руководителю территориального органа, руководителю Росздравнадзора, министру здравоохранения), так и в судебном порядке.

Как пожаловаться на отсутствие бесплатных лекарств?

Перечни групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, утверждаются различными нормативно-правовыми актами федерального и регионального уровня. Их реализация нередко бывает связана с многочисленными проблемами, которые граждане могут решить в досудебном и судебном порядке.

Наиболее распространены жалобы на отсутствия лекарственного препарата в аптеке или отказа в выписке льготного рецепта. Правильным является порядок обжалования, при котором сначала направляется жалоба в Управление здравоохранения субъекта РФ. Затем, если будет получен письменный отказ (как правило, со ссылкой на недостаточное финансирование), его необходимо приложить к жалобе в Росздравнадзор. Такой порядок позволит избежать межведомственных разбирательств и связанной с ними волокиты. Если контролирующие меры Росздравнадзора не возымеют действия, гражданин вправе обратиться в органы прокуратуры или в суд.

Любое обращение в инстанции и учреждения должно быть зафиксировано на бумаге. Рассмотрим, как правильно, с юридической точки зрения, составить и написать жалобу на отказ в выписке рецепта главврачу больницы, в правоохранительные органы, Департамент здравоохранения, Росздравнадзор.

Также в этой статье вы найдете образец жалобы-заявления.

Правила написания заявления-жалобы на врача о невыписанном рецепте льготнику в разные инстанции

Оформить и написать заявление-жалобу на врача самому просто. Главное - следуйте правилам, и соблюдайте строго официальный стиль изложения.

В документе должно быть три части: вступление, содержание, заключение. В каждой из этих частей должна быть особенная информация, без которой заявление потеряет свой смысл.
К вступительной части относится «шапка» и название документа.
В «шапке» обозначьте название инстанции или нескольких инстанций, в которые вы подадите документ, а также укажите свои данные, как заявителя.
Обязательно название документа. Лучше подайте жалобу, а не заявление. На жалобу дается срок рассмотрения меньше, а значит, вам быстрее ответят.
Текстовое содержание - основная часть документа. Опишите ситуацию детально, приложите документы, подтверждающие право на льготу, укажите, являетесь ли вы инвалидом. Все подробности перечисляйте в этой части.
Укажите, куда вы обращались и как пытались решить проблему, какие были ответы или ваши просьбы игнорировали.
Делите текст на абзацы. Сплошной текст в заявлении не характерен.
Обозначьте также свои требования, чего вы хотите добиться. Например, если направляете жалобу главврачу, то попросите, чтобы вам выписали рецепт. А если обращаетесь в вышестоящие инстанции, правоохранительные органы можно попросить, чтобы лечащего врача или заведующего поликлиники призвали к ответственности и наказали.
Все документы, прилагающиеся к жалобе, перечислите списком в конце заявления.
Поставьте свою подпись и дату.

Пишите грамотно, не делайте ошибок, иначе заявление не примут. Если требуются исправления, то лучше переписать жалобу.

Особенно часто отказывают в принятии документа, когда в нем указаны не те данные - например, сделана ошибка в инициалах заявителя.