Цель. Уяснить нормативные основы контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. Задачи:
- изучить виды контроля предоставления медицинской помощи в системе ОМС;
- ознакомиться с основными нормативно-правовыми актами, регламентирующими контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС;
- уяснить особенности медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС.
Основные понятия и термины. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. Медикоэкономический контроль. Медико-экономическая экспертиза. Экспертиза качества медицинской помощи. Эксперт качества медицинской помощи.
Вопросы. Понятие и цели контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями. Субъекты и объекты контроля. Медико-экономический контроль. Медико-экономическая экспертиза. Экспертиза качества медицинской помощи. Повторная медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи.
К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с территориальной программой ОМС, реализовываемые посредством медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по ОМС.
Субъектами контроля являются ТФОМС, СМО, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.
Цели контроля:
- обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС;
- защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ ОМС, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
- предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/ или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами;
- проверка исполнения СМО и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам ОМС;
- проверка исполнения СМО обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;
- оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в ОМС.
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, который утвержден приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230.
Виды контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи: осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
Медико-экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
Медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
Экспертиза качества медицинской помощи - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным ФФОМС.
Нормативно-правовые акты Федеральный закон 326-ФЗ от г. «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (статьи 20, 36) Федеральный закон 323-ФЗ от г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (статьи 10, 80, 81) Постановление Правительства Иркутской области 685-пп от г. «О ТПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» Постановление Правительства Иркутской области 689-пп от г. «О ТПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области на 2016 год»
Факторы риска, оказывающие влияние на выполнение объёмных показателей ТПГГ Неравномерное распределение нагрузки на амбулаторную и стационарную службы в течении суток, недели, месяца, года Кадровая неукомплектованность. Непрерывное изменение количества прикреплённого населения, поло-возрастной структуры Сопротивление персонала выполнению плановых объёмов, утверждённых ТПГГ Колебания уровня заболеваемости населения Несоответствие расчётной мощности учреждения оказываемым объёмам медицинской помощи Транспортная доступность медицинской помощи
Исполнение плановых объемов ТПГГ в 2015 г. при оказании амбулаторной помощи 2015 г. План Факт% исполнения Всего посещений,5% Посещения с профилактической и иными целями,6% Посещения, оказываемые в неотложной форме,1% Посещения, включенные в обращения в связи с заболеванием,4% Обращений по поводу заболеваний,4%
Исполнение плановых объемов ТПГГ в 2015 г. при оказании стационарной помощи 2015 г.План Факт % исполнения В условиях круглосуточного стационара Койко-дни на койках круглосуточного пребывания стационаров,1% Случай госпитализации,4% В условиях дневного стационара Пациенто-дни в дневных стационарах,9%
Мероприятия по управлению факторами риска, с целью выполнения объёмных показателей ТПГГ Планирование выполнения утвержденных показателей ТПГГ Еженедельный, ежемесячный, ежеквартальный контроль по выполнению плановых показателей Своевременная коррекция плановых показателей Работа по привлечению кадров Ежемесячное материальное стимулирование работников по результатам выполнения утверждённых плановых показателей Выбор оптимального режима работы амбулаторных служб и управление потоками пациентов
Алгоритм расчёта плановых показателей 1. Анализ выполнения плановых показателей за предыдущий период 2. На основании результатов анализа утверждаются плановые объемы для подразделений и штатных должностей: 2.1. для каждой штатной должности амбулаторного приема рассчитывается план посещений на основе функции врачебной должности на месяц, год 2.2. расчётный план посещений приводится в соответствие к плановым показателям ТПГГ 2.3. для отделений стационара – распределение плановых объемов между стационарными отделениями осуществляем с учетом характера госпитализации, фактических объемов за предыдущий год, показателя средней длительности лечения пациента;
Видение исполнения объёмов медицинской помощи, утвержденных ТПГГ на 2016 г. Случаи госпитализации в круглосуточный стационар Число пролеченных пациентов в условиях дневного стационара Обращения по поводу заболевания Посещения с профилактической и иными целями Посещения в неотложной форме 2015 факт план план
Министерства
здравоохранения Калининградской области
и ТФОМС Калининградской области
от 15 марта 2019 г. N 167/102
Регламент
проведения мониторинга и контроля за выполнением объемов медицинской помощи и финансовых средств, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области
Перечень
сокращений, используемых в Регламенте
|
Сокращение |
Определение |
|
ВМП |
Высокотехнологичная медицинская помощь |
|
Комиссия |
Комиссия по разработке Территориальной программы ОМС |
|
МО |
Медицинская организация, участвующая в реализации ТП ОМС |
|
МЭК |
Медико-экономический контроль |
|
МЭЭ |
Медико-экономическая экспертиза |
|
ОМС |
Обязательное медицинское страхование |
|
Отчетный период (месяц) |
Период (месяц), в котором оказана медицинская помощь застрахованным лицам, в т.ч. завершены ранее начатые случаи лечения |
|
Рабочая группа |
Рабочая группа при Комиссии по разработке ТП ОМС |
|
Реестр медицинской помощи |
Электронный реестр персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам |
|
СМО |
Страховая медицинская организация |
|
ТП ОМС |
Территориальная программа ОМС Калининградской области |
|
ТФОМС |
Территориальный фонд ОМС Калининградской области |
|
ЭКМП |
Экспертиза качества медицинской помощи |
|
ГБУЗ КО |
Государственные бюджетные учреждения здравоохранения Калининградской области |
I. Основные положения
1. Настоящий Регламент разработан в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 N 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования", приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
2. Регламент устанавливает единые организационные и методические принципы проведения мониторинга и контроля объемов медицинской помощи и финансовых средств в рамках ТП ОМС.
3. Основные принципы мониторинга и контроля:
1) мониторинг и контроль исполнения объемов, установленных решением Комиссии, проводится нарастающим итогом с начала года с учетом выполнения квартальных и годовых планов в разрезе условий оказания медицинской помощи и в разрезе МО;
2) ежемесячным планом условно считается 1/3 объема, установленного решением Комиссии для МО на квартал. Выполнение плана вычисляется нарастающим итогом за отчетный период от плановых объемов, условно рассчитанных для данного периода, на основании фактически принятых СМО к оплате объемов медицинской помощи с учетом результатов МЭК (за исключением результатов МЭК по коду основания для отказа в оплате медицинской помощи 5.3.2 "Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы");
3) плановыми объемами, в отношении которых проводится мониторинг и контроль, являются объемы, утвержденные последним решением Комиссии;
4) мониторинг и контроль осуществляются в отношении объемов медицинской помощи и финансовых средств, установленных решением Комиссии, включая объемы отдельно планируемых видов медицинской помощи (медицинских услуг):
В целом по ТП ОМС, по всем МО по каждому условию оказания медицинской помощи: амбулаторная помощь (количество посещений всего, в том числе с профилактической и иными целями (включая отдельные мероприятия), количество посещений в неотложной форме, количество посещений и обращений по поводу заболевания; скорая медицинская помощь (вызовы); стационарная помощь, в том числе ВМП (госпитализации, койко-дни); в условиях дневного стационара (случаи лечения, пациенто-дни);
По профилям, группам и видам ВМП в соответствии с распределением объемов ВМП между МО, утвержденным Комиссией;
По отдельным видам первичной медико-санитарной и первичной специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях, не включаемым в состав подушевого норматива финансирования амбулаторной помощи на прикрепившихся лиц (медицинская помощь, оказываемая в неотложной форме, профилактические мероприятия, стоматологическая медицинская помощь, методы заместительной почечной терапии, и другие виды, утвержденные решением Комиссии);
По отдельным видам и профилям специализированной медицинской помощи в разрезе клинико-статистических групп заболеваний и отдельно оплачиваемых услуг (медицинская реабилитация, методы заместительной почечной терапии, экстракорпоральное оплодотворение, химиотерапия злокачественных новообразований, применение генно-инженерных лекарственных препаратов, операции на органах зрения (уровень 5, 6 в разрезе определенного перечня услуг), комплексного лечения с применением препаратов иммуноглобулина) и другие клинико-статистические группы заболеваний, утвержденные решением Комиссии);
5) оплате подлежат объемы предоставления медицинской помощи (включая отдельные виды медицинской помощи и медицинских услуг), установленные на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой;
6) в рамках контроля объемов, установленных Комиссией, прием реестров за оказанную медицинскую помощь, включая ВМП, другие отдельно планируемые виды медицинской помощи (медицинские услуги), осуществляется в пределах квартального плана;
7) прием реестров медицинской помощи сверх установленного Комиссией квартального плана производится на основании заявок МО, признанных Комиссией обоснованными, с последующей корректировкой квартальных и годовых объемов медицинской помощи с учетом фактического исполнения;
8) корректировка объемов медицинской помощи осуществляется:
В целом по ТП ОМС в пределах объемов, установленных на соответствующий год по условиям оказания;
Путем перераспределения объемов между МО, с учетом реорганизации МО, закрытия и открытия отделений, потребления медицинской помощи застрахованными лицами, в том числе обусловленного маршрутизацией потоков пациентов в трехуровневой системе оказания медицинской помощи;
Для МО путем изменения годового плана или без изменения годового плана с поквартальным перераспределением в соответствии с заявкой, на изменение установленных объемов;
В случае признания обоснованной заявки МО на поквартальное перераспределение при приеме реестров медицинской помощи сверх установленного Комиссией квартального плана корректировка осуществляется путем увеличения квартальных планов, указанных в заявке, и уменьшения плана последующих кварталов без увеличения годового плана;
По ВМП путем перераспределения объемов медицинской помощи в рамках ТП ОМС;
По профилактическим мероприятиям путем перераспределения объемов медицинской помощи между МО в рамках годовых объемов, установленных по конкретному мероприятию;
По объемам отдельных дорогостоящих медицинских технологий путем перераспределения между МО в рамках установленных годовых объемов по конкретной медицинской технологии;
9) причинами обоснованного превышения запланированных объемов/обоснованной заявки на изменение установленных объемов медицинской помощи могут являться:
Увеличение численности и/или изменение половозрастного состава застрахованных лиц, выбравших данную МО для оказания первичной медико-санитарной помощи или направляемых в данную МО в соответствии с маршрутизацией, подтвержденное актами сверки со СМО, приведшее к росту потребления медицинской помощи застрахованными лицами;
Изменение маршрутизации потоков пациентов, в том числе по причине реорганизация МО, изменение структуры медицинской организации (открытие новых отделений, врачебных приемов, увеличение коечного фонда), подтвержденные соответствующими нормативными актами, приведшее к росту потребления медицинской помощи застрахованными лицами;
Вспышки инфекционной заболеваемости (превышение показателя заболеваемости в сравнении со среднемноголетними показателями), подтвержденные данными Роспотребнадзора, чрезвычайные происшествия, техногенные катастрофы, стихийные бедствия и т.п., другие причины, приводящие к значительному росту объемов оказания экстренной и/или неотложной медицинской помощи;
10) в иных случаях, когда нарушается обязанность МО по управлению процессом госпитализации в круглосуточные и дневные стационары в виде регулирования в разрезе форм оказания медицинской помощи (экстренная, плановая), которая выражается в превышении объемов плановой медицинской помощи, предоставление заявок МО на изменение установленных объемов медицинской помощи является необоснованным.
При оказании амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в разрезе обращений, посещений, неотложной медицинской помощи и прочих условиях оказания медицинской помощи, которая выражается в превышении объемов перечисленных медицинских мероприятий (например, посещений), предоставление заявок МО на изменение установленных объемов медицинской помощи является необоснованным.
11) в рамках контроля объемов медицинской помощи и финансовых средств проводятся мероприятия, предусмотренные приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
II. Медицинские организации
4. Организуют оказание медицинской помощи в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Калининградской области в рамках объемов, установленных решением Комиссии, согласно договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
5. Осуществляют мониторинг выполненных объемов медицинской помощи по условиям оказания ежемесячно нарастающим итогом с начала года.
6. Принимают меры по недопущению превышения объемов медицинской помощи (по условиям оказания и отдельным видам медицинской помощи или медицинских услуг), установленных решением Комиссии на соответствующий период, посредством регулирования очередности на плановую госпитализацию, ведения журналов плановой госпитализации, усиления роли амбулаторно-поликлинического звена, развития дневных стационаров и т.д.
7. Проводят анализ показателей деятельности МО (функция врачебной должности, структура посещений, структура госпитализаций, средняя занятость койки, длительность госпитализации, удельный вес госпитализированных в плановом и неотложном/экстренном порядке, время ожидания плановой госпитализации, стоимость единицы медицинской помощи и т.п.) для своевременного принятия управленческих решений, в том числе о перераспределении объемов медицинской помощи между структурными подразделениями при условии согласования с Министерством здравоохранения Калининградской области.
8. В течение 5 рабочих дней после внесения изменений в структуру коечного фонда и мест дневного стационара доводят данную информацию до сведения ТФОМС и СМО с предоставлением структуры учреждения, утвержденной Министерством здравоохранения Калининградской области.
9. При обоснованной необходимости изменения объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии, формируют единую заявку в соответствии с Приложением N 1 к настоящему Регламенту и направляют ее:
1) председателю комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Министерство здравоохранения Калининградской области);
2) заместителю председателя комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (территориальный фонд обязательного медицинского страхования).
10. Заявка МО на изменение установленных объемов медицинской помощи может быть двух видов: на поквартальное перераспределение объемов без изменения годового плана и на изменение годового плана:
1) при обоснованной необходимости загрузки реестров медицинской помощи сверх установленного ранее квартального плана МО формируют заявку на поквартальное перераспределение - в пределах установленного годового плана;
2) на увеличение объема медицинской помощи сверх установленного годового плана - в случае, когда перевыполнение квартального плана обоснованно приведет к перевыполнению годового объема медицинской помощи;
3) заявка на изменение объемов должна быть направлена не позднее 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным периодом. К заявке прилагаются копии необходимых документов (приказы о реорганизации МО, перераспределении потоков больных, об открытии/закрытии отделений и пр.). Заявки, представленные с нарушением данного порядка, не подлежат рассмотрению;
4) при невыполнении запланированных объемов медицинской помощи заявка на поквартальное перераспределение этих объемов не подается, перераспределение невыполненных МО объемов медицинской помощи в случае необходимости осуществляется Комиссией по предложениям Рабочей группы.
11. МО, которым решением Комиссии установлены объемы ВМП на соответствующий год:
1) принимают меры по недопущению превышения объемов ВМП по видам ВМП, установленных решением Комиссии, посредством регулирования очередности на плановую госпитализацию, ведения журналов очередности на оказание ВМП;
2) заносят информацию о факте оказания ВМП в специализированную информационную систему Министерства здравоохранения Российской Федерации;
3) направляют в адрес председателя Комиссии заявку на изменение плановых объемов ВМП с обоснованиями внесения изменений.
12. Заключают дополнительное соглашение о внесении изменений в договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с СМО в соответствии с решением Комиссии.
III. Страховые медицинские организации
13. Ежемесячно нарастающим итогом с начала года осуществляют мониторинг выполненных МО объемов медицинской помощи и финансовых средств по условиям оказания медицинской помощи.
14. Анализируют показатели исполнения установленных объемов и причины превышения/невыполнения объемов медицинской помощи и финансовых средств по всем условиям оказания медицинской помощи.
15. Устанавливают обоснованность причин превышения/невыполнения объемов медицинской помощи, анализируя структуру пролеченных пациентов, наличие направлений на плановую госпитализацию, долю экстренных/неотложных госпитализаций, в том числе по отдельным классам заболеваний, плановую и фактическую длительность лечения, показатель оперативной активности и др. Оценивают меры, принятые руководителем МО по регулированию очередности на плановую госпитализацию, в том числе по ВМП, преемственность в работе стационаров, поликлиник, дневных стационаров.
16. Проводят МЭЭ, ЭКМП, включая очные проверки, с целью выявления случаев необоснованных госпитализаций (в том числе повторных), непрофильных госпитализаций, а также других нарушений порядков и стандартов оказания медицинской помощи, нарушений оформления первичной медицинской документации и формирования реестров счетов, ведущих к необоснованному превышению установленных объемов медицинской помощи.
17. По решению Комиссии в случае признания необоснованным факта превышения в отчетном периоде объемов медицинской помощи, установленных для МО в целом, в соответствии с приказом ФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" проводят МЭК, в том числе повторный, по случаям оказания медицинской помощи, предъявленным к оплате МО сверх установленного объема:
1) количество случаев, включенных СМО в акт МЭК, не должно превышать количества случаев, предъявленных МО на оплату данной СМО сверх установленного планового объема;
2) в случае, если превышение установленного плана по конкретной СМО больше, чем превышение в целом по МО, то количество случаев, включенных в акт МЭК, не должно превышать общего количества случаев медицинской помощи, предъявленных МО к оплате сверх плана.
18. Согласно решению Комиссии о внесении изменений в распределение между МО объемов медицинской помощи и/или объемов финансовых средств в рамках ТП ОМС заключают дополнительные соглашения к договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с МО.
IV. Министерство здравоохранения Калининградской области
19. Проводит работу по оптимизации и перепрофилированию коечного фонда в подведомственных МО в соответствии с нормативами и маршрутизацией потоков пациентов с учетом уровня оказания медицинской помощи.
20. Заблаговременно информирует Рабочую группу о планируемой реорганизации МО, закрытии/открытии отделений и изменении маршрутизации пациентов.
21. Готовит материалы для рассмотрения на заседаниях Рабочей группы и Комиссии в рамках своей компетенции.
22. Проводит ежемесячный мониторинг выполнения плановых объемов ВМП по видам ВМП и МО, а также анализ заявок МО на перераспределение установленных объемов ВМП; предложения о перераспределении плановых объемов ВМП по видам ВМП с обоснованием направляет в Рабочую группу.
23. С привлечением главных внештатных специалистов Министерства здравоохранения Калининградской области соответствующих профилей:
1) проводит анализ исполнения объемов по отдельным дорогостоящим медицинским технологиям, установленных решением Комиссии, в ежеквартальном режиме;
2) представляет информацию по обоснованности превышения объемов отдельных дорогостоящих медицинских технологий в разрезе МО и направляет в Рабочую группу предложения по дополнительной загрузке данных объемов сверх квартального плана и перераспределению объемов между кварталами и (или) МО.
V. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области
24. Ежемесячно нарастающим итогом осуществляет мониторинг и анализ выполнения объемов медицинской помощи и финансовых средств, установленных решением Комиссии, в разрезе МО и отдельно планируемых видов медицинской помощи (медицинских услуг).
25. Готовит материалы для рассмотрения на заседаниях Рабочей группы и Комиссии.
26. По решению Комиссии проводит перераспределение объемов медицинской помощи и финансовых средств между МО и СМО.
27. Осуществляет контроль деятельности СМО, в том числе путем организации повторного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, ведущих к превышению установленных объемов.
28. Проводит анализ нарушений, выявленных при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, а также структуры медицинской помощи в МО, превысивших установленные Комиссией объемы медицинской помощи и финансовых средств.
29. Информирует Министерство здравоохранения Калининградской области, а также Рабочую группу о нарушениях, выявленных в ходе контроля (в том числе повторного) объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.
30. Проводит оценку объемов финансирования, установленных решением Комиссии, и сумм, фактически предъявленных к оплате, на соответствие нормативам финансовых затрат на единицу медицинской помощи, установленным ТП ОМС.
31. Проводит анализ плановой и фактически сложившейся в соответствии с Тарифным соглашением по ОМС стоимости единицы объема медицинской помощи для выявления причин отклонения фактических стоимостных показателей от плановых показателей.
32. В течение 5 рабочих дней после заседания Комиссии доводит до сведения заинтересованных сторон информацию о принятых Комиссией решениях путем размещения ее на официальном сайте ТФОМС.
VI. Рабочая группа при Комиссии по разработке территориальной программы ОМС
33. Анализирует исполнение ТП ОМС по условиям предоставления медицинской помощи в разрезе МО, видов ВМП, отдельно планируемых видов медицинской помощи (медицинских услуг).
34. Рассматривает заявки, поступившие от медицинских организаций, включенных в реестр в текущем финансовом году.
35. С учетом предложений Министерства здравоохранения Калининградской области, ТФОМС Калининградской области, готовит для рассмотрения Комиссией проект решения:
1) об обоснованности заявок МО на формирование дополнительных реестров медицинской помощи сверх квартального плана и необходимости корректировки установленных объемов медицинской помощи;
2) об обоснованности заявок МО на изменение установленных объемов медицинской помощи.
36. При необходимости заслушивает на заседаниях Рабочей группы представителей МО, допустивших превышение объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии.
37. Выносит на рассмотрение Комиссии предложения по установлению/перераспределению объемов медицинской помощи и финансовых средств между МО в целом, а также предложения по установлению/перераспределению объемов по видам ВМП, отдельно планируемым видам медицинской помощи (медицинских услуг).
- Приложение N 1. Заявка медицинской организации на изменение объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования
1. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
2. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
3. Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
4. Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
5. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
6. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
7. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.
(в ред. Федерального закона от 02.07.2013 N 185-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
7.1. Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом, в том числе размещение указанного реестра на официальном сайте территориального фонда в сети "Интернет", устанавливается Федеральным фондом.
8. Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.
9. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.
10. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
(см. текст в предыдущей редакции)
11. Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и настоящей статьи.
12. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке , установленном Федеральным фондом, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Приложение 6
к Тарифному соглашению
Положение о формировании и контроле
выполнения объемов предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в системе обязательного медицинского страхования
1. В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона -ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в ред. от 01.01.2001), пунктами 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации н (в ред. от 01.01.2001), оплата медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС Ростовской области осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, распределенных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия), сформированной Правительством Ростовской области.
2. Объемы предоставления медицинской помощи, распределенные решением Комиссии для конкретной медицинской организации рассматриваются в качестве государственного задания по предоставлению медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ростовской области (далее – госзадание). Объемы медицинской помощи, превышающие госзадание (не предусмотренные нормативами, установленными территориальной программой ОМС), являются медицинскими услугами, оказываемыми вне территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплате из средств ОМС не подлежат.
3. Госзадания устанавливаются Комиссией в расчете на календарный год в натуральных показателях (в единицах объемов медицинской помощи, предусмотренных для соответствующих видов медицинской помощи территориальной программой ОМС) и в стоимостных показателях в пределах территориальных нормативов объемов медицинской помощи и сумм на оплату медицинской помощи по ОМС, предусмотренных в бюджете ТФОМС Ростовской области на соответствующий период.
4. В соответствии с пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации н, устанавливаемый объем предоставления медицинской помощи (госзадание) учитывает:
1) количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, и показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденные территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей;
2) показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденные территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц;
3) количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг, в целях учета в договорах с медицинскими организациями, оказывающими только указанные услуги в соответствии с правом на их осуществление;
4) соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями;
5) территориальную доступность отдельных видов медицинской помощи;
6) необходимость и возможность внедрения и развития новых современных медицинских технологий;
7) наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи;
8) права пациента на выбор медицинской организации и врача;
9) возможность достижения оптимальной медицинской, экономической и социальной эффективности использования материально-технических и финансовых ресурсов;
10) возможность достижения социально значимых показателей деятельности здравоохранения, ориентированных на результат.
5. Медицинские организации, включенные в установленном порядке в территориальный реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, формируют обоснованные предложения по объемам госзаданий на соответствующий год. Рекомендуемая форма предложений, порядок и конкретные сроки их предоставления устанавливаются министерством здравоохранения Ростовской области и территориальным фондом ОМС. Предложения обосновываются с учетом пункта 4 настоящего Положения.
Руководители муниципальных органов управления здравоохранением, главные врачи районов с целью координации распределения объемов предоставления медицинской помощи на территории муниципального образования согласовывают предложения по объемам госзаданий подведомственных МО, а также находящихся на территории данного муниципального образования ведомственных , федеральных МО и медицинских организаций иной формы собственности.
6. Решение Комиссии по распределению объемов предоставления медицинской помощи и финансовых средств (государственных заданий) между медицинскими организациями доводится министерством здравоохранения области и территориальным фондом ОМС до сведения страховых медицинских организаций и медицинских организаций, и учитывается при расчете тарифов на оказание медицинской помощи по ОМС в качестве плановых производственных показателей объемов предоставления медицинской помощи медицинскими организациями.
Решение Комиссии по распределению объемов предоставления высокотехнологичной медицинской помощи в ОМС доводится приказом Минздрава Ростовской области для каждой медицинской организации, поименованной в перечне данного приказа, в случаях госпитализации. При этом случаи госпитализации (и соответственно койко-дни) ВМП в ОМС учитываются отдельно в дополнение (сверх) к объемам предоставления медицинской помощи и финансовых средств (государственных заданий). Контроль распределенных объемов ВМП в ОМС так же осуществляется отдельно.
7. Объемы, распределенные решением Комиссии для конкретной медицинской организации, являются неотъемлемой частью договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (пункт 4.1., приложение 1 к Типовому договору, утвержденному приказом Минздрава РФ н). В соответствии с пунктом 123 Правил ОМС и согласно форме Типового договора, объемы, распределенные решением Комиссии на год, подлежат поквартальной разбивке. С этой целью приказом руководителя МО обще учрежденческие годовые объемы распределяется в разрезе четырех кварталов года по профилям отделений (коек) стационарной помощи и помощи, оказываемой в дневных стационарах, врачебным специальностям амбулаторно-поликлинической помощи и специалистов, оказывающих параклинические услуги.
Объемы для МО и их отдельных подразделений не могут быть больше нормативных производственных показателей с учетом фактической мощности существующих МО и утвержденных штатных расписаний.
Поквартальная разбивка объемов должна обеспечивать постоянную возможность предоставления медицинской помощи по ОМС в течение года с учетом ее сезонности. Не допускается непропорциональная поквартальная разбивка, уменьшающая доступность медицинской помощи по программе ОМС в отдельные периоды года (за исключением случаев планируемого закрытия МО на ремонт и по другим причинам).
С целью исключить несоответствие разбивки госзаданий показателям, распределенные решением комиссии, проекты приказов руководителей МО о разбивке объемов согласуются с министерством здравоохранения области и ТФОМС Ростовской области.
8. Согласно пункту 123 Правил ОМС в течение года предусматривается возможность обоснованной корректировки объемов. При этом план на первый квартал не может превышать 30% годового объема, на четвертый квартал – не может быть меньше 25% годового объема, на декабрь не может быть меньше 8% годового объема.
8.1. Перераспределение объемов внутри МО между кварталами года (изменение поквартальной разбивки) допускается с условием отсутствия увеличения годовых объемов (в натуральных и стоимостных показателях) и утвержденного на год плана финансово-хозяйственной деятельности . Изменения возможны только в отношении текущего и последующих кварталов. Такие изменения оформляются приказом руководителя МО, согласованным с руководителем муниципального органа управления здравоохранением. Копия приказа должна быть представлена в ТФОМС Ростовской области не позднее 1 числа последнего месяца текущего квартала, до принятия корректировки к плану финансово-хозяйственной деятельности МО. После принятия корректировки плана финансово-хозяйственной деятельности внесение изменений в приказ о распределении государственных заданий не допускается. Приказ с отметкой ТФОМС о его принятии является основанием для внесения изменений в приложение №1 к договорам со страховыми медицинскими организациями. Непредоставление (несвоевременное предоставление) приказа в ТФОМС Ростовской области влечет за собой невозможность внесения изменений в приложение №1 к договорам со СМО и, соответственно, невозможность учета изменений при проведении контроля выполнения госзаданий.
8.2. Решения о корректировке госзаданий, влекущие за собой изменение общей годовой суммы финансирования МО, возможны при наличии объективно обусловленных причин такой корректировки и являются прерогативой Комиссии. Предложения, содержащие обоснование необходимости корректировки госзадания, согласованные с муниципальными органами управления здравоохранением (главными врачами районов), направляются руководителями МО в Комиссию через министерство здравоохранения области и ТФОМС.
Объективно обусловленными причинами корректировки госзадания могут быть реорганизация, временное закрытие, ликвидация МО (подразделений МО), решения органов управления здравоохранением об изменении организации оказания медицинской помощи, наличие чрезвычайных ситуаций, повлекших увеличение страховых случаев по ОМС и др. Руководители МО должны заранее информировать ТФОМС Ростовской области о планируемой ликвидации, реорганизации, временном закрытии МО (отделения).
При поступлении предложения МО об увеличении ранее установленного на текущий год госзадания, министерство здравоохранения области и ТФОМС организуют проверку обоснованности такого предложения, для чего могут затребовать дополнительную информацию, организовать комплексную (в том числе с участием СМО) медико-экономическую экспертизу объемов медицинской помощи. При подтверждении обоснованности предложения, оно выносится на рассмотрение Комиссии.
В случае положительного решения об увеличении объемов Комиссия рассматривает вопрос об источнике покрытия дополнительных затрат. Увеличение объемов должно производиться в пределах общей суммы ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, предусмотренной в бюджете ТФОМС, то есть, как правило, увеличение объемов для одних МО производится с соответствующим его уменьшением для других МО.
В исключительных случаях, если объективно необходимое увеличение госзадания не может быть произведено без увеличения общей стоимости медицинских услуг по территориальной программе ОМС, вопрос об такого увеличения рассматривается Комиссией с учетом действующего законодательства об ОМС.
Решение Комиссии о корректировке распределения объемов доводится до участников ОМС и является основанием для внесения изменений в договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
8.4. Планирование распределения объемов медицинской помощи в системе ОМС на 2017 год будет осуществляться в рамках Методических указаний по предоставлению информации об объемах медицинской помощи и их финансового обеспечения членами комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, разработанных ФОМС, ТФОМС, медицинским сообществом и НП «Национальная Медицинская Палата». Настоящие методические указания по предоставлению информации об объемах медицинской помощи и их финансовому обеспечению используется в целях распределения объемов предоставления медицинской помощи и их финансового обеспечения членами комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования используется в целях распределения объемов между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования до 1 января следующего года.
9. Руководители медицинских организаций, руководители муниципальных органов управления здравоохранением в рамках своих должностных обязанностей организуют и осуществляют управление деятельностью подведомственных медицинских организаций, обеспечивая выполнение установленных госзаданий.
10. С целью определения объемов медицинской помощи, соответствующих территориальной программе ОМС, и объемов медицинской помощи, не подлежащих (согласно действующему законодательству и договорам) оплате за счет средств ОМС, в рамках установленных процедур информационного обмена между участниками ОМС (пункт 8 части 8 статьи 33 Федерального закона -ФЗ) осуществляется контроль фактического выполнения госзаданий медицинскими организациями.
10.1. В соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом ОМС (приказ ФОМС от 01.01.2001 №79), проверку соответствия предъявляемых к оплате объемов медицинской помощи установленным госзаданиям осуществляет территориальный фонд ОМС в ходе первичной автоматизированной обработки реестров на этапе форматно-логического контроля и определения страховой принадлежности застрахованных (пациентов).
Проверка соответствия предъявляемых к оплате объемов медицинской помощи, установленным госзаданиям, производится ежемесячно в разрезе отдельных условий оказания медицинской помощи в натуральных (объемных) и стоимостных показателях.
10.2. При проверке реестров счетов за первый и второй месяцы каждого квартала в качестве плановых показателей госзадания (для сравнения с фактическими) используются показатели, зафиксированные в плане финансово-хозяйственной деятельности МО на соответствующий месяц. Если в реестрах счетов по итогам первого и второго месяца квартала предъявленные к оплате объемы медицинской помощи в натуральных и/или стоимостных показателях нарастающим итогом с начала квартала превышают соответствующие плановые показатели, такие реестры признаются не прошедшими процедуру форматно-логического контроля и подлежат исправлению медицинской организацией с исключением из них объемов, превышающих госзадание (по усмотрению медицинской организации). Объемы медицинской помощи, превышающие госзадание по итогам первого и второго месяцев каждого квартала, по решению руководителя МО могут быть предъявлены к оплате дополнительными счетами в следующем месяце, в этом случае они будут учитываться в счет выполнения госзадания следующего квартала.
10.3. При проверке реестров счетов за третий месяц каждого квартала в качестве плановых показателей госзадания используются показатели, зафиксированные в приказе о поквартальной разбивке госзадания, в плане финансово-хозяйственной деятельности и в приложении №1 к договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на соответствующий квартал. Если в реестрах счетов по итогам третьего месяца квартала предъявленные к оплате объемы медицинской помощи в натуральных и/или стоимостных показателях нарастающим итогом с начала квартала превышают соответствующие плановые показатели, такие реестры признаются не прошедшими процедуру форматно-логического контроля и подлежат исправлению медицинской организацией с исключением из них объемов, превышающих госзадание (по усмотрению медицинской организации). Объемы медицинской помощи, превышающие госзадание по итогам квартала, повторному выставлению к оплате в последующем периоде не подлежат.
11. Согласно приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» факт предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, является нарушением, дающим СМО основание для применения финансовых санкций к медицинской организации (включение в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС).
12. Информация о выполнении госзаданий медицинскими организациями доводится до сведения СМО и МО в формате, предусмотренном приложением 8 к Тарифному соглашению, а также в режиме постоянного мониторинга размещается на официальном сайте ТФОМС Ростовской области в сети Интернет (раздел «Контроль государственных заданий»).
На основании анализа данной информации руководители медицинских организаций должны своевременно принимать необходимые меры, обеспечивающие соответствие объемов медицинской помощи, предоставляемой по территориальной программе ОМС, установленным государственным заданиям.
13. В соответствии с частью часть 9 статьи 14 Федерального закона -ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в ред. от 01.01.2001) в сфере ОМС осуществляется информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи.
13.1. Ежедневно не позднее 09.00 часов медицинской организацией (МО), оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, осуществляется направление информации страховой медицинской организации (СМО) о выполнении объемов медицинской помощи, о числе застрахованных лиц, госпитализированных в медицинскую организацию для оказания медицинской помощи в стационарных условиях (в том числе по типам медицинских организаций, направивших застрахованное лицо на госпитализацию).
13.2. Информация МО доводится до СМО путем внесения данных на портал мониторинга информационного сопровождения застрахованных лиц на сайте ТФОМС Ростовской области, заполняемого согласно приложению к настоящему Положению. Вход МО на портал осуществляется по индивидуальному логину и паролю с указанием вида МО (стационар или амбулаторно-поликлиническая организация). Если МО оказывает и поликлиническую и стационарную медицинскую помощь, то вид МО указывается в зависимости от цели входа на портал – стационар для внесения информации о госпитализации, амбулаторно-поликлиническая для внесения информации о выданных направлениях на госпитализацию.
13.3. Порядок внесения данных в таблицу следующий:
Графы 1 - 5 заполняются автоматически в соответствии со структурой МО; данные подлежат изменению в срок не позднее 1 рабочего дня с момента утверждения изменений.
Графы 6 - 8, графы 11, 13, 14 заполняются МО, оказывающими медицинскую помощь в стационарных условиях.
Графа 12 является расчетной и заполняется автоматически только по строкам "Итого по отделению:", "Итого по профилю:".
Графа 13 заполняется МО, оказывающими медицинскую помощь в стационарных условиях по строке "Итого по отделению", автоматически суммируется по строке "Итого по профилю".
Графы 9, 10 заполняются МО, оказывающими первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях.
13.4. Страховая медицинская организация на основании информации, доступ к которой предоставлен территориальным фондом, переданной медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь в стационарных условиях, с которыми у нее заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, обобщает и ведет учет по состоянию на 09.00 часов дня передачи информации по каждой медицинской организации.
13.5. Страховая медицинская организация ежедневно не позднее 10.00 часов местного времени информирует лицо, уполномоченное руководителем медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, на взаимодействие со страховой медицинской организацией по вопросам госпитализации (далее – уполномоченное лицо):
О наличии объемов медицинской помощи и числа свободных мест для госпитализации в плановой и экстренной форме в разрезе отделений (кодов) по каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, с которыми у нее заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
О госпитализированных застрахованных лицах в плановой и экстренной форме.
13.6. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 мая 2012 г., регистрационный № 000) и приказом Минздрава России н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 марта 2013г. № 000) при выдаче направления на плановую госпитализацию лечащий врач обязан информировать застрахованное лицо или его законного представителя о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание специализированной медицинской помощи с учетом сроков ожидания указанного вида медицинской помощи, установленных территориальной программой.
Для информирования застрахованного лица или его законного представителя лечащий врач обращается к уполномоченному лицу.
Приложение
к «Положению о формировании и контроле
выполнения объемов предоставления медицинской
помощи медицинскими организациями в системе
ОМС Ростовской области»
Форма мониторинга информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи
Профиль койки | Номер отделения | Наименование СМО | Кол-во коек | Выполнение объемов МП (дни госпитализации, пациенто-дни нарастающим итогом с начала года) | Сведения о числе застрахованных лиц | Наличие объемов МП (дни госпитализации, пациенто-дни) | Наличие свободных мест в отделении | Признак работы в экстренном режиме |
|||||
Код профиля | Наименование профиля | госпитализированных | выбывших | получивших направление на госпитализацию | в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация |
||||||||
плановая | неотложная |
||||||||||||
АльфаСтрахов | |||||||||||||
Максимус | |||||||||||||
РГС-Рост-Мед | |||||||||||||
СОГАЗ-Мед | |||||||||||||
Др. субъекты РФ | |||||||||||||
Не застрахованы | |||||||||||||
Итого по профилю | |||||||||||||
Итого по отделению |